32例群體性急性氯氣中毒患者急救與護(hù)理

肖碧如

湖南株洲化工集團(tuán)內(nèi)二科 412004

氯氣為具有強(qiáng)烈刺激和窒息黃綠色氣體，易溶于水，生成鹽酸次氯酸，前者對(duì)黏膜有刺激和腐蝕作用［1］，后者可穿透細(xì)胞膜破壞其完整性與通透性，從而引起眼、呼吸道黏膜炎性，腫脹、充血，甚至壞死，重者形成有肺水腫［2］。去年5月下旬，我市某單位發(fā)生因氯氣管道破裂，造成氯氣外逸而發(fā)生群體中毒，致使氯氣作業(yè)工人及附近工人等32人不同程度地中毒，我院及時(shí)開展搶救與護(hù)理，32例患者全部脫離危險(xiǎn)，康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料:本組病例中男性24例，女性8例，年齡20～54歲，搶救時(shí)數(shù)1－10小時(shí)，96.5%的病人在門診治愈，1例住院(21天治愈出院)，26例患者為氯氣作業(yè)工人。

臨床表現(xiàn):病人具有咳嗽、氣喘、眼痛、頭疼、流淚、惡心等，體檢可見眼結(jié)膜、鼻、咽、喉充血，兩肺聞及散在性干啰音或哮鳴音。重者出現(xiàn)中毒性肺水腫癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性劇咳，咯大量白色泡沫痰，呼吸困難，胸悶伴明顯紫紺，兩肺布滿濕啰音，心率120次/分左右。

實(shí)驗(yàn)室檢查:PaO2 7.7 －12.3Kpa 20(例 76.9%)，HB 170 ～210g/L 4 例(15.4%)，WBC 10.1 －14.3 ×109/L 5(1 例 9.2%)，尿蛋白(+)－(++)，3(11例9.5%)，尿紅蛋白(+)－(++)，3(1例1.5%)。ECG改變:ST段及 T波變化1例(3.8%)，胸部X線檢查，肺紋理增多、增粗、邊緣不清，肺野透明度降低12例(46.2%)。

急救與護(hù)理

急救:①開放全院救治綠色通道，所有氯氣中毒患者來(lái)院銜接有條不紊，做到急診科作為集中指揮和分級(jí)安排的急救現(xiàn)場(chǎng)。②立即給予高濃度吸氧，每分鐘氧流量4－6L。缺氧改善后調(diào)節(jié)氧流量，持續(xù)低濃度吸氧至缺氧結(jié)束。對(duì)于大批中毒病人可在濕化瓶連接管上使用三通管或者四通管，重癥患者可在護(hù)理人員陪同下直接進(jìn)高壓氧艙治療。③及時(shí)給予甘草合劑口服，以保護(hù)支氣管黏膜，減輕呼吸道刺激癥狀。神志清楚者鼓勵(lì)咳嗽，病重者定時(shí)翻身拍背吸痰或作氣管切開，必要時(shí)以0.9%氯化納鈉、地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素霧化液超聲霧化，維持呼吸道通暢和血氧飽和度，機(jī)械通氣患者注意消毒隔離，預(yù)防肺部感染。④早期、足量、短暫使用糖皮質(zhì)激素，以抗炎抗病毒，降低毛細(xì)血管通透性，減輕炎性水腫為基本治療方法，輕度中毒以DXM 5－10ml靜脈注射，中、重度病人，首劑每日最多可用至100～300mg，但不宜超過3天。呼吸困難或肺部哮鳴音者，給予支氣管解痙劑，用氨茶堿0.25g加入5%glucosum 40ml中緩慢注射。⑤對(duì)中毒性肺水腫病人的救治:增大氧流量，同時(shí)用二甲硅油氣霧劑祛除氣道中黏膜泡沫，20% －30%乙醇加入濕化瓶中吸入，并用a－糜蛋白酶4000單位+DXM慶大霉素8萬(wàn)單位行氧氣霧化。每日2次。應(yīng)用膽堿能阻滯劑654－2 10～20mg靜脈注射，20～30分鐘重復(fù)至阿托品化，再行靜脈滴注維持，以分流肺內(nèi)血流，降低肺血管靜脈分壓，控制肺水腫，并適當(dāng)給予速尿利尿脫水。肺水腫患者要注意控制輸液量及滴速，以防加重病情。⑥對(duì)癥處理:劇咳者，給可待因片口服，煩躁不安者可給予水合氯醛。為防止感染，同時(shí)加用抗生素，如PNC等。眼結(jié)膜炎者可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗后，涂以可的松眼膏或無(wú)菌魚肝油。輸液過程中要保持靜脈通道通暢，以利搶救時(shí)用藥。

護(hù)理:患者多從作業(yè)場(chǎng)所直接送來(lái)，衣服臟污者助其脫去，清潔身體，注意保暖，并做好口腔護(hù)理，呼吸困難者可助其半坐臥位。

嚴(yán)密觀察生命體征及咳嗽，咳痰情況，囑病人臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，密切觀察輸液時(shí)情況，嚴(yán)格控制輸液量和速度，防止急性肺水腫發(fā)生，使用利尿劑后應(yīng)觀察液體出量情況，以免發(fā)生低血容量休克。

嚴(yán)格執(zhí)行病房消毒隔離制度，隨時(shí)注意保持病人呼吸道通暢，及時(shí)徹底正確吸痰，及時(shí)檢查痰中霉菌，以防在大量抗生素及激素使用情況下發(fā)生肺內(nèi)二重感染。

對(duì)煩躁不安者，做好床旁護(hù)理，加以床欄，防止墜床。

飲食護(hù)理:給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化清淡飲食，避免刺激性食物。

心理護(hù)理:向病人講氯氣中毒的基本知識(shí)，消除緊張情緒，以便配合治療。

高壓氧艙的護(hù)理:由護(hù)理人員陪艙，為病員更換全棉衣服，囑其排空小便，為病人保管金屬物品(避免帶入氧艙)，進(jìn)艙吸氧期間不得談笑以免氧氣外溢影響療效，艙內(nèi)壓力升高引起耳膜不適者囑其咽口水或給予糖塊含服。

討 論

此次氯氣中毒事件的特點(diǎn)是突發(fā)性強(qiáng)、數(shù)量大、高集中、任務(wù)重、救護(hù)工作難度大。如何在短時(shí)間內(nèi)使病人得以及時(shí)有效地救治，筆者通過這次救護(hù)有以下體會(huì):①完善齊備的急救物品是搶救成功的前提，急診科是應(yīng)建立完善的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，常規(guī)配備各種相關(guān)急救器材，時(shí)刻保持應(yīng)急狀態(tài)。②合理的人員分工，醫(yī)護(hù)人員的密切配合是搶救成功的基礎(chǔ)，做到統(tǒng)一指揮、分級(jí)負(fù)責(zé)、協(xié)同作戰(zhàn)。③熟練的急救護(hù)理技能是搶救成功的關(guān)鍵強(qiáng)化急救知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，搶救技術(shù)操作演練突出一個(gè)“快”字，盡快使中毒病人脫離現(xiàn)場(chǎng)，呼吸新鮮空氣，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)氯氣中毒的相關(guān)知識(shí)有一定的了解，才能更好地分診病人。④有效的心理護(hù)理是早日康復(fù)的保證，針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和熟練的技術(shù)，取得病人的信任，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)起到事半功倍的效果。⑤加強(qiáng)預(yù)防氯氣中毒的衛(wèi)生宣教:在廠區(qū)、社區(qū)，醫(yī)院設(shè)衛(wèi)生宣傳窗，讓人人都知道在各種生產(chǎn)，使用和運(yùn)輸氯氣的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生，搞好個(gè)人防護(hù)，檢修設(shè)備時(shí)應(yīng)佩戴防毒面具。凡氯氣作業(yè)工人，均需進(jìn)行就業(yè)前及就業(yè)中的定期體檢，有明顯呼吸系統(tǒng)疾患和心血管系統(tǒng)疾患者不得從事氯氣作業(yè)。

1 梁友信.勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:80.

2 吳琳珠.突發(fā)性群體急性氯氣中毒的門診救治與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(4):57.