高血壓性腦出血72例手術(shù)治療與臨床護(hù)理

閆 麗 胡 芳 梁銘倩

（吉林省德惠市人民醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)理 吉林 德惠 130300）

高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。筆者總結(jié)，近年來(lái)我院診治高血壓性腦出血的病歷資料，談?wù)勁R床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

選擇2009年1月－2012年7月間我院神經(jīng)外科病房收治的高血壓性腦出血患者72例病歷資料，男49例，女23例，年齡44－79歲，所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查確診，患者生命體征：發(fā)病時(shí)大約有一半的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見(jiàn)嘔吐、出血后血壓明顯升高；常見(jiàn)的早期癥狀是基底節(jié)、丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱；部分病例病出現(xiàn)癇性發(fā)作，重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。

2 治療方法與結(jié)果

40例患者采取直接血腫清除加去骨瓣瓣減壓術(shù)，14例患者開(kāi)小骨窗血腫清除術(shù)，15例患者行鉆顱引流并注入尿激酶溶解術(shù)，3例患者行腦窒穿刺外引流術(shù)；22%的患者完全恢復(fù)日常生活；25%的患者部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；20%的患者需要幫助，扶拐行走；30%的患者臥床，但意識(shí)清楚；8例患者死亡，占3%。

3 護(hù)理

3.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：主管醫(yī)生應(yīng)再一次向患者單位有家屬交待手術(shù)的必要性，如何進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題；護(hù)士要向患者交待手術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，要配合的事項(xiàng)，同時(shí)解除對(duì)手術(shù)的恐懼心理，取得病人的合作；按醫(yī)囑做好手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如查出凝血時(shí)間、血型；血、尿、大便常規(guī)；X線胸部透視；肝、腎功能檢查；配血、特殊用物準(zhǔn)備，請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診；手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備一般根據(jù)手術(shù)部位準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚、剃掉全部的毛發(fā)，前額手術(shù)要剃去眉毛，后顱凹手術(shù)剃去肩部以上毛發(fā)，手術(shù)前一天剃去毛發(fā)后，檢查有無(wú)癤腫、毛囊炎，手術(shù)日晨再剃一次，然后用消毒液消毒全頭皮，用無(wú)菌小巾包發(fā)送手術(shù)室手術(shù)；教病人臥怎樣漱口、刷牙、進(jìn)食和床上排便。術(shù)前洗澡（擦澡）、更衣；手術(shù)前一天晚12點(diǎn)禁食、禁水，注意觀察病人睡眠情況，必要時(shí)給予服用安眠藥物；女病人手術(shù)晨要了解月經(jīng)是否來(lái)潮，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系能否手術(shù)。

3.2 開(kāi)顱手術(shù)后的護(hù)理：手術(shù)后回病房將病人安置好，檢查頭皮有無(wú)壓傷、燙傷、輸液管及各種引流是否通暢，交接未完的治療及物品；了解術(shù)中情況，由麻醉醫(yī)生交接麻醉中情況及當(dāng)時(shí)所測(cè)得血壓，由主刀醫(yī)生交接手術(shù)中發(fā)生意外情況，術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)；準(zhǔn)確、及時(shí)觀察病人生命體征改變，瞳孔變化，肢體活動(dòng)情況，傷口是否滲液。異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告；全麻手術(shù)后，麻醉未清醒前應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。清醒后生命體征平穩(wěn)可取頭高位（枕上枕頭），休克病人取頭低位，躁動(dòng)不安者要約束四肢或加床檔；保持呼吸道通暢，放有通氣道者應(yīng)等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象應(yīng)給低流量氧氣吸入；手術(shù)后病人飲食，一般先給流食、半流食、普食；手術(shù)后高熱要查明原因，體溫38℃以上要給藥物、物理降溫或給人工冬眠；合理應(yīng)用抗菌素，防止感染，體溫正常后才能停藥。疑有顱內(nèi)感染者，應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以利選擇敏感藥物進(jìn)行治療；有癲癇病史，術(shù)后觀察癲癇發(fā)作情況，仍繼續(xù)用藥并注意病人安全；嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次；特別注意血壓情況，血壓超過(guò)21／13kPa（160／100mmHg）應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無(wú)心臟合并癥及消化道出血等；不能進(jìn)食者術(shù)后3－5天開(kāi)如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無(wú)消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無(wú)腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)，消化道出血者可鼻飼止血藥；保證各種藥物按時(shí)輸入。

4 討論

高血壓病病人在腦出血后的急性期，血壓往往處在高水平，除固有的高血壓因素外，顱內(nèi)壓升高也引起機(jī)體的代償性血壓升高。血壓過(guò)高會(huì)增加再次出血的機(jī)會(huì)，但不適當(dāng)?shù)亟祲簞t會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足。對(duì)高血壓腦出血病人的血壓控制，既應(yīng)考慮到發(fā)病后的血壓增高程度，又要考慮病人發(fā)病前的血壓波動(dòng)范圍，同時(shí)還要考慮發(fā)病后顱內(nèi)壓力增高的程度。一般來(lái)說(shuō)，要降血壓首先應(yīng)該降低顱內(nèi)壓，只有降低顱內(nèi)壓力后血壓仍明顯高于發(fā)病前血壓水平，才考慮使用降壓藥物，使血壓維持在略高于發(fā)病前的水平，避免出現(xiàn)因腦灌注壓不足而導(dǎo)致腦缺氧［1］。因此，高血壓性腦出血后早期、超早期手術(shù)是降低顱內(nèi)壓控制高血壓最好的方法。采用多種手術(shù)方法清除顱內(nèi)血腫，腦室外引流或腰大池引流清除腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；術(shù)后保持安定，躁動(dòng)不安者行亞低溫冬眠治療；24h監(jiān)測(cè)血壓、顱壓、體溫變化；術(shù)后常規(guī)置胃管，一方面監(jiān)測(cè)病人的消化道有無(wú)出血，另一方面是為了注入抗高血壓藥物，使血壓緩慢的下降，對(duì)降壓過(guò)快、誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的藥物應(yīng)避免使用，對(duì)藥物控制效果不良者，我們常用硝普鈉50－100mg微泵緩慢滴入，先將血壓控制到160／100mmHg左右，然后根據(jù)顱內(nèi)壓的高低調(diào)節(jié)甘露醇、速尿的用量。

［1］勾俊龍，毛群，刑俊明.立體定向治療高血壓腦出血60例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，8：49－50