討論子宮切口妊娠患者的治療方案

秦 蕾

前言

隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)術后子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)病率亦呈增多趨勢。有關調查數(shù)據(jù)顯示剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠率高達0.35%。CSP是一種特殊類型的異位妊娠，作為剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥，是因剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎著床于子宮切口瘢痕的微小縫隙上，易發(fā)生大出血、子宮穿孔，危及患者生命，臨床處理較為棘手。到目前為止藥物殺胚聯(lián)合雙側子宮動脈化療栓塞術，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2009年6月－2012年9月所收治剖宮產(chǎn)術后子宮切口妊娠患者22例，年齡23～34歲，平均27.5歲。主要臨床癥狀為均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間30～150天，平均（53.23±22.25）天。輔助檢查：22例尿 HCG均陽性，血β－HCG入院時為2100.03～53211.51mIU／ml，平均（8870.95±501.13）mIU／ml；12例（46.15%）經(jīng) B超確診，其中在峽部或體頸交界處，4例見非均質包塊，未見孕囊，包塊內見豐富血流。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療聯(lián)合子宮動脈栓塞術：此法是目前首選的治療CSP行之有效的，是我院治療子宮切口妊娠的主要方法，而且被認為認為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的唯一方法。首先是術前行三大常規(guī)：出、凝血時間，肝腎功能檢查，心電圖檢查、血HCG檢查、盆腔或陰式彩超檢查。術中建立靜脈通道及心電監(jiān)護。介入療法：對患者實施麻醉后，從其右側股動脈進行穿刺，先后進行左側和右側的子宮動脈插管，經(jīng)造影確認后先行甲氨喋呤50－100mg雙側灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進行栓塞，再次造影確認動脈血流中斷后，完成檢塞治療術。術后監(jiān)測血β－HCG值及胎囊血供情況，若下降不明顯再配合米非司酮口服，50mg每日2次，總量不超過200mg。

1.2.2 其次有藥物治療和手術治療，但都不是首選方法。藥物治療是甲氨蝶嶺（MTX）全身或局部應用，B超引導下向妊娠囊內注藥殺胚，或口服米非司酮殺胚。此方法一般需要清宮，但如果B超復查示妊娠組織逐漸被吸收，則可不予行清宮術。手術治療分局部病灶切除加修補術和子宮切除術，但手術治療對人體傷害較大，所以一般不作首選。

1.2.3 術后護理：主要是預防感染甲氨喋呤會導致機體免疫功能下降、子宮動脈檢塞后子宮部位供血不足。生殖道感染機會可能增加容易引起上行性或全身性感染，必要時給予抗生素治療；術后保留尿管24小時，觀察尿量及顏色，鼓勵多飲水；注意勤換內褲，經(jīng)常清洗外陰，保持外陰清潔干燥。部分患者有口腔潰瘍、消化道反應，對癥治療好轉。其次是心理護理和密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫形成。

2 結果

成功率非常高。22例患者介入手術聯(lián)合應用甲氨蝶呤和米非司酮殺死胚胎取得了顯著療效，B超聲監(jiān)護下孕囊內注藥治療血β－HCG下降最快，不良反應最小，均成功，3～5天內在B超引導下行清宮術，術中未見大量出血；術后15例下腹部疼痛加劇，在經(jīng)對癥處理后均緩解。所有患者在術后4年回訪均回復正常月經(jīng)，4例再次懷孕，足月分娩。

3 討論

藥物殺胚聯(lián)合介入療法創(chuàng)傷小、成功率高，能及時止血一般不會有嚴重并發(fā)癥，術中同時 MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術清宮。1周內清宮時栓塞血管尚未復通（12－24天），術中出血會明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能。MTX屬于抗代謝藥物，通過抑制細胞型滋養(yǎng)細胞的增殖，進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成，使瘢痕切口妊娠胚胎組織停止發(fā)育。雙側子宮動脈栓塞明膠海綿條起短效栓塞作用，可以阻斷胚胎血供，減少胚胎脫落或清宮時大出血，但以后子宮血供可自行恢復。若盲目行清宮術，由于孕囊侵入瘢痕組織肌層，術中極易穿孔和破裂大出血，一旦子宮破裂，為保住患者生命往往需切除子宮，給年輕婦女，特別是有生育要求的育齡婦女造成生理、心理極大的創(chuàng)傷。

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