門(mén)診不合理處方的回顧性分析

李延志 車(chē)發(fā)亮

醫(yī)院診治疾病時(shí)，應(yīng)首選成熟的診療規(guī)范，而非研究性治療，正確處方是規(guī)范治療的重要環(huán)節(jié)。分析處方能促使規(guī)范化的治療。本文依據(jù)醫(yī)學(xué)系教材及內(nèi)科學(xué)和藥理學(xué)專(zhuān)著中的常識(shí)以及專(zhuān)家達(dá)成的共識(shí)分析門(mén)診常見(jiàn)不合理處方，闡述產(chǎn)生不合理處方的原因，同時(shí)指出正確治療方法和藥物選用原則。

1 資料與方法

從倉(cāng)庫(kù)中隨機(jī)抽取2013年2-6月間的門(mén)診處方，約45000張。依據(jù)教材及內(nèi)科學(xué)和藥理學(xué)及專(zhuān)家達(dá)成的共識(shí)逐張審核分析并從中挑選出不合理處方，然后歸類(lèi)、選擇出現(xiàn)頻率較高且能找出不合理依據(jù)的代表處方進(jìn)行有重點(diǎn)的分析。

2 結(jié)果

重點(diǎn)選出的不合理處方有：用藥與診斷不符98張、未優(yōu)先選擇基本藥物治療常見(jiàn)慢性病263張、過(guò)度治療431張，其他不合理類(lèi)182張等幾類(lèi)。

3 討論

3.1 所選藥物不用于治療所診斷的疾病

3.1.1 患者，男65歲，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。處方：活血通脈膠囊，氫氯噻嗪片，螺內(nèi)酯片，卡托普利片，美托洛爾片。1處方分析：(1)若以利尿劑、B受體阻滯劑為主治療冠心病，不宜加用ACEI類(lèi)藥物。ACEI類(lèi)藥物不宜用于冠心病的治療，是由于ACEI降低血壓后，使冠狀動(dòng)脈缺血加劇[1]；也可能是擴(kuò)張非缺血區(qū)動(dòng)脈引起冠狀動(dòng)脈竊血，加重缺血區(qū)[2]；(2)本方組成：噻嗪類(lèi)加保鉀利尿藥合用ACEI并加用B受體阻滯劑，是治療心功能不全的基本方。此為[臨床用藥須知]上記載的處方組成[3]。

3.1.2 此類(lèi)處方不合理的原因 （1）診斷不清，沒(méi)能正確區(qū)分CHF和CHD，所以對(duì)癥用藥目的不明確。（2）不熟悉治療疾病的常用藥物：心功能不全的治療主要是以減輕心臟前后負(fù)荷、強(qiáng)心為主。冠心病的治療原則以改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌的缺氧，同時(shí)治療動(dòng)脈硬化[4]。

3.1.3 建議：（1）正確診斷是用藥的前提。（2）熟悉常用藥物的使用說(shuō)明和須知，包括使用條件和禁忌。（3）正確使用權(quán)威教材推薦的藥物及專(zhuān)家推薦的處方組成。

3.2 未優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物治療慢性病 患者，男62歲，原發(fā)性高血壓。處方：卡維地洛、卡托普利。

3.2.1 處方分析 卡維地洛與卡托普利聯(lián)用可能獲益的根據(jù)未見(jiàn)報(bào)道，但降壓藥聯(lián)用的基本要求應(yīng)是藥物的藥理作用機(jī)制不同?？ňS地洛是α、β受體阻滯劑，通過(guò)阻滯B受體、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生降壓作用；卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，使血壓降低?？芍獌伤幱胁糠窒嗤慕祲簷C(jī)制，理論上不宜聯(lián)用。

3.2.2 產(chǎn)生此類(lèi)處方原因 （1）不熟悉藥物聯(lián)用；（2）不熟悉國(guó)家基本藥物。

3.2.3 建議 （1）優(yōu)先使用《中國(guó)高血壓防治指南》推薦的5種有效的聯(lián)合降壓治療方案：利尿劑和B受體阻滯劑；利尿劑和ACEI；CCB和ACEI；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和β受體阻滯劑[5]。（2）優(yōu)先使用推薦的第一線(xiàn)抗高血壓藥：利尿藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥及α受體阻斷藥[6]。（3）優(yōu)先選用有根據(jù)的藥物配伍：卡維地洛說(shuō)明書(shū)介紹：卡維地洛可單獨(dú)使用或與其他抗高血壓藥特別是噻嗪類(lèi)利尿藥聯(lián)合使用。所以可更換卡托普利為氫氯噻嗪。

3.3 其它

3.3.1 非必要的聯(lián)合用藥 患者，男60歲，慢性胃炎。處方：復(fù)方消化酶膠囊；法莫替丁；多潘立酮。

3.3.1.1 處方分析 （1）復(fù)方消化酶膠囊與多潘立酮不宜配伍，理由是多潘立酮使助消化藥迅速達(dá)腸腔，療效降低，二者不宜合用。

(2)不宜使用復(fù)方消化酶膠囊：理由①慢性非萎縮性胃炎的對(duì)癥治療屬經(jīng)驗(yàn)治療，組方可選抑酸、促胃腸動(dòng)力藥，胃黏膜保護(hù)劑，但不使用助消化藥。②消化酶特別是胃蛋白酶可影響潰瘍愈合，而慢性胃炎的某一階段是常出現(xiàn)潰瘍面的。③慢性胃炎的對(duì)因治療是根除HP的治療方案。

3.3.1.2 建議 （1）將復(fù)方消化酶膠囊，換為硫糖鋁。（2）法莫替丁也可換為PPI，目的是服用方便，抑酸力增強(qiáng)。（3）將多潘立酮替換為西沙必利或莫沙比利,因后兩者與多潘立酮的藥理機(jī)制不同，可與H2RA聯(lián)用，也可同時(shí)飯前服用。

3.3.2 未使用專(zhuān)家推薦的治療方案 患者,女48歲，慢性胃炎。處方：奧美拉唑、多潘立酮、阿莫西林卡拉維酸鉀。

3.3.2.1 處方分析 根除HP是治療慢性胃炎的原則，本方以PPI為基礎(chǔ)根治HP，但不規(guī)范。理由:（1）單一用藥，HP根除率低；二聯(lián)療法，效果不穩(wěn)定；即使以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法隨著抗生素耐藥率的不斷上升，對(duì)HP的根除率已經(jīng)降到80%以下[7]。（2）阿莫西林克拉維酸鉀是一種藥，不是兩種藥，克拉維酸鉀只是能減少阿莫西林的體內(nèi)分解，增強(qiáng)其作用，所以該治療方案仍是兩聯(lián)療法。

3.3.2.2 建議采用推薦的臨床常用的一線(xiàn)根除治療幽門(mén)螺桿菌治療方案 共兩種：(1)質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加兩種抗生素的三聯(lián)治療方案;(2)鉍劑加質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素的四聯(lián)療法[8],或直接選擇;(3)在PPI基礎(chǔ)上將鉍劑加入阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑或呋喃西林的任兩種組合中，因?yàn)殂G劑四聯(lián)法已成為我國(guó)當(dāng)前根除HP的最主要方案[9]。

3.4 過(guò)度治療 患者，男10歲，蜂蜇傷。處方：地氯雷他定分散片，潑尼松片，阿莫西林克拉維酸鉀，地塞米松針。

3.4.1 處方分析 （1）處方以抗過(guò)敏藥為主加抗菌藥預(yù)防感染。（2）過(guò)度治療，理由：蜂類(lèi)螫傷后常出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢，少數(shù)有水泡或壞死，數(shù)小時(shí)候后自愈，很少出現(xiàn)全身癥狀，一般進(jìn)行局部處理即可，若是蜜蜂蜇傷，將刺挑出后，弱堿性溶液沖洗或冷敷即可，預(yù)防感染時(shí)，局部可用碘伏，一般不主張進(jìn)行預(yù)防性全身用藥。全身性用藥是出現(xiàn)全身癥狀和全身中毒時(shí)的治療方案，而不是預(yù)防用藥。

3.4.2 建議 不給于全身用藥，局部處理即可。

分析門(mén)診常見(jiàn)不合理處方能促使規(guī)范化的治療。因此需加強(qiáng)處方審核，規(guī)范門(mén)診治療。

[1]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:190.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1235-1394.

[3]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:313-314.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:298-300.

[5]徐淑云.臨床藥理學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：251.

[6]劉國(guó)卿.藥理學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000:247.

[7]Graham DY，F(xiàn)ischbach L.Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance[J].Gut，2010,59(8)：1143-1153.

[8]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:1980.

[9]陳燁.抗生素耐藥時(shí)代如何選擇幽門(mén)螺桿菌根除方案[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013,33（3）：190.