手術(shù)顯微鏡在根管再治療中的臨床應(yīng)用

漆梅 張晨

根管治療是治療牙髓病及根尖周病最常用而可靠的方法，由于病變的狀態(tài)不一，髓腔和根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和多樣性，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生技術(shù)水平存在差異，治療失敗在所難免，目前，初次根管治療成功率約50%～90%[1]。需根管再治療的多為難治性牙!根尖周病變病，加之要去除原填充物，再治療的操作難度無疑是非常大的[2]。牙科手術(shù)顯微(dental operation microscope，DOM)作為一種新的儀器在現(xiàn)代根管治療中發(fā)揮的作用越來越廣泛[3]，本研究在臨床實(shí)踐中將DOM應(yīng)用于根管再治療的過程中，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2012年12月共收治104例患者的126顆患牙需根管再治療，男63例，女41例；年齡27～72歲，平均(36.5±4.3)歲；距原治療時(shí)間0.5～7年，平均(2.6±0.7)年。治療方法包括根管再治療78例(91顆牙)、塑化治療25例(32顆牙)、干髓術(shù)3例(3顆牙)。再治療牙就診原因主要包括充填物、牙冠脫落、患牙需固定修復(fù)、疼痛癥狀、咬合不適、牙齦腫脹、瘺管形成。其中，73例(70.19%)為初次治療失敗后的再治療，失敗因素包括根管欠充35例、器械根管內(nèi)遺落19例、根管遺漏8例、側(cè)穿或底穿5例、冠部封閉不全4例、塑化不全9例。需再治療的126顆患牙中,前牙10顆、雙尖牙27顆、磨牙89顆。將患者隨機(jī)分為兩組：觀察組54例，對(duì)照組50例。兩組患者的性別、年齡、原治療方法、就診原因、患牙種類經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)去齲，開髓，尋找根管口；以ProTaper鎳鈦銼(Dentsply/maillefer,瑞士)根管預(yù)備、填充，封閉冠部。

1.2.2 觀察組 先以2.5%次氯酸鈉溶液沖洗髓腔，DG-16根管探針(美國(guó))探查根管口。然后在DOM（德國(guó)ZEISS）下，Glyde凝膠、ET20D、ET20、超聲工作尖（P-MAX超聲根管工作頭（法國(guó)賽特力)去除髓腔腐質(zhì)、鈣化組織、根管內(nèi)遺落器械、塑化物及根管舊充填物，取充填物時(shí)注意向冠方提拉，必要時(shí)可用氯仿溶解；去除根管樁時(shí)超聲工作尖要緊貼斷樁振動(dòng)樁。根管再通后DOM下以ProTaper鎳鈦銼(Dentsply/maillefer,瑞士)完成根管預(yù)備和充填。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均拍攝X線片，參照文獻(xiàn)[4]，X線片示充填物、根管樁和塑化根管已清除干凈，根管已疏通，根管壁完整，穿孔處修補(bǔ)完整(X線片無暗影)；患者反映無疼痛、腫脹癥狀，咀嚼功能正常為成功。否則即為根管再治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療總成功率高達(dá)96.3%，而對(duì)照組治療總成功率僅76%，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組根管再治療成功率比較[n(%)]

3 討論

根管再治療的難點(diǎn)不在于根管預(yù)備和充填，而在于取出根管內(nèi)遺落器械、原根管樁，清除充填物、鈣化組織和塑化根管方面，原治療中自制樁多與根管壁高度密合，塑化物和填料中氧化鋅及磷酸鋅黏固劑固化也比較堅(jiān)硬，彌漫性鈣化情況復(fù)雜[5]，因此，傳統(tǒng)方法在取出原根管樁，清除充填物、鈣化組織和塑化根管上都較困難，稍不容易就會(huì)造成牙根折裂或牙齒松動(dòng)及根管內(nèi)臺(tái)階及根管側(cè)穿[6]。

DOM是一種新的儀器設(shè)備，它包括物鏡、目鏡系統(tǒng)和照明系統(tǒng)，目鏡、物鏡系統(tǒng)的放大倍率可達(dá)2～30倍，變焦包括3～6級(jí)，雙簡(jiǎn)目鏡可以看到術(shù)區(qū)的立體結(jié)構(gòu)，它還可以與攝像機(jī)、電腦顯示器相連，記錄整個(gè)操作過程。將DOM根管再治療正好克服傳統(tǒng)根管再治療中的困難。首先，物鏡、目鏡系統(tǒng)，加上照明系統(tǒng)充足的光源，有利于對(duì)髓腔和根管的細(xì)微結(jié)構(gòu)及形態(tài)進(jìn)行觀察，增強(qiáng)了根管治療術(shù)的可視性。在手術(shù)顯微鏡下，根管內(nèi)鈣化物和塑化物(通常為紅棕色)與牙本質(zhì)顏色存在差異，便于尋找根管走行方向，發(fā)現(xiàn)殘留的壞死組織及牙本質(zhì)碎屑，既能避免發(fā)生根管偏移根管壁穿孔的發(fā)生，又便于對(duì)牙本質(zhì)的切削部分作精確判斷[7]。其次，在DOM可視情況下，利用超聲工作尖對(duì)準(zhǔn)堵塞物使其振碎，避免傳統(tǒng)治療時(shí)盲目打通，大大增強(qiáng)根管治療的可操作性，從而大大提高根管治療的成功率。

需要指出的是，DOM在根管再治療中優(yōu)勢(shì)明顯，但DOM也有缺點(diǎn)，一是患者改變體位時(shí)手術(shù)視野將會(huì)隨之變模糊甚至消失；二是放大倍率太高、光線過強(qiáng)時(shí)，術(shù)者會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心的感覺[8]，這些都需要醫(yī)生在操作注意防范和改進(jìn)。

總之，牙科手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于根管再治療中，擴(kuò)大了手術(shù)視野，增加了觀察解剖結(jié)構(gòu)的清晰度，將其與超聲工作尖配合，對(duì)提高根管再治療成功率是一個(gè)極大的促進(jìn)。

[1]譚云錦.顯微根管治療術(shù)在干髓根管再治療的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(16):6-7.

[2]李海.45例根管再治療的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(34):462-464.

[3]徐怡,王曉麗.手術(shù)顯微鏡在根管治療中的應(yīng)用[J].口腔材料器械雜志,2008(4):203-205.

[4]徐瓊,劉建偉,凌均桑.手術(shù)顯微鏡配合超聲技術(shù)處理鈣化根管的臨床療效[J/CD].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志(電子版)，2011,5(1):52-57.

[5]胡平芝.根管再治療的臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(5):134-135.

[6]杜凌晨.90例難治性根管病例采用手術(shù)顯微鏡處理的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17(3):245.

[7]牟素麗,柳忠豪.根管手術(shù)顯微鏡在疑難根管治療中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(13):59-61.

[8]侯本祥,張琛,張海英.手術(shù)顯微鏡在疑難根管治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志,2011.4(9):513.