腦外科術(shù)后患者氣管切開的護(hù)理體會(huì)

吳 紅

（貴州省麻江縣人民醫(yī)院 貴州 麻江 557600）

1 臨床資料

本組病人共45例，其中男性28例，女性17例，年齡17－78歲，其中GCS評(píng)分3－5分13例，5－7分23例，15分為7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，硬膜下血腫15例，腦挫裂傷20例，所有病人均于入院后24小時(shí)內(nèi)行了氣管切開術(shù)。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)后患者立即連接心電監(jiān)護(hù)儀。嚴(yán)密觀察患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)掌握病情變化。并有專人進(jìn)行護(hù)理。保持病室空氣清新，溫濕度適宜，防止空氣干燥，每日室內(nèi)空氣消毒2次（多采取紫外線照射）。保持氣管套管的通暢，隨時(shí)檢查是否出現(xiàn)脫出，在氣管套管口覆蓋雙層鹽水紗布，隨時(shí)注意保濕，以確保吸入空氣有一定的濕度；及時(shí)吸出痰液，防止痰液增多堵塞呼吸道造成窒息和痰液干燥附于套管內(nèi)壁形成痰痂。

2.2 吸痰時(shí)間多為10－15秒／次，一般不超過30秒，動(dòng)作輕柔，壓力不可過高，吸痰管不可過粗、過硬，以免損傷氣管、支氣管。定時(shí)向套管內(nèi)交替滴入α－糜蛋白酶和慶大稀釋液（0.025%α－糜蛋白酶5ml＋生理鹽水20ml和慶大霉素8單位＋生理鹽水20ml，Q1－2h交替使用）。滴入液體量不易過多，每次3－5ml，藥液濃度不宜過高，以免損傷呼吸道黏膜，必要時(shí)作藥敏培養(yǎng)，選用對(duì)細(xì)菌敏感較高的藥物。

2.3 每日3－4次霧化吸入，每次20分鐘，以預(yù)防肺部感染，同時(shí)作好口腔護(hù)理，預(yù)防肺部感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，按時(shí)更換切口敷料，每日室內(nèi)清洗、消毒內(nèi)套管2次，吸痰管每次使用后應(yīng)沖洗，并浸泡于消毒液中；外套管每周更換一次，同時(shí)要注意全身用抗生素。

2.4 體位根據(jù)病情氣管切開術(shù)后24－48小時(shí)取平臥位，在不影響病情的情況下，一般病人床頭應(yīng)抬高15－30度，以利于改善通氣，增加組織供氧，但頭部位置不宜過高或過低，給病人翻身時(shí)應(yīng)防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，影響通氣而窒息?；杳圆∪巳菀滓饓嫹e性肺炎，應(yīng)平臥位與側(cè)臥位交替更換。

2.5 病室環(huán)境氣管切開術(shù)后，由于病人氣管失去濕化功能，且氣管和肺的水分蒸發(fā)，只是黏膜干燥，氣管內(nèi)分泌物結(jié)痂，堵塞呼吸道，影響呼吸，因此病室內(nèi)應(yīng)保持一定的溫濕度，室溫應(yīng)保持在22－24℃，相對(duì)濕度應(yīng)保持在60－70%以上，保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格限制探視，病室內(nèi)每天用紫外線照射消毒2次，照射時(shí)用雙層紗布遮蓋病人的雙眼。室內(nèi)物體表面及地面用“84”消毒液擦拭，每日2次，防止感染。

2.6 呼吸道管理重度顱腦損傷后，早期的氣道不暢可導(dǎo)致氣體彌散功能障礙，因此對(duì)氣管切開術(shù)后的病人，應(yīng)做好呼吸道的護(hù)理，保持呼吸道通暢，專人護(hù)理床頭抬高15－30度，應(yīng)及時(shí)吸痰，因氣管切開術(shù)后3日內(nèi)氣管內(nèi)分泌物較多，此時(shí)護(hù)理的關(guān)鍵就是吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，吸痰管一次一換，用一根吸痰管時(shí)應(yīng)先吸呼吸道內(nèi)痰液，再吸口鼻腔內(nèi)分泌物，不可重復(fù)進(jìn)入氣道。選用粗細(xì)適宜帶側(cè)孔的吸痰管，若吸痰管過粗負(fù)壓吸引過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓而使肺泡陷閉；若過細(xì)，吸痰不暢。吸痰時(shí)用無菌鉗夾持吸痰管逐漸深入氣管，左右旋轉(zhuǎn)，當(dāng)吸痰管達(dá)到一定深度時(shí)再開動(dòng)吸引器，同時(shí)慢慢捻轉(zhuǎn)吸痰管輕輕向外提拉，吸除支氣管內(nèi)痰液。吸痰時(shí)手法要輕柔、迅速，一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15秒，每次間隔時(shí)間不應(yīng)少于2分鐘，吸痰器負(fù)壓應(yīng)為33.3－40.4Kpa為宜，吸痰遇到阻力時(shí)，應(yīng)后退吸痰管，防止吸痰管側(cè)孔吸傷黏膜。吸痰前后均應(yīng)給予高流量氧氣吸入，防止發(fā)生低氧血癥。

3 氣管插管的護(hù)理

3.1 氣管套管及切開處護(hù)理氣管切開術(shù)后早期切口有少量滲血和腫脹，術(shù)后2－3天局部腫脹消退。若切口出血較多或有皮下氣腫要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切口處紗布應(yīng)每天更換1－2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止切口感染，如被污染嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)更換。套管周圍皮膚涂以凡士林，以防刺激皮膚。套管固定要松緊適當(dāng)，固定套管的系帶要打死結(jié)，根據(jù)患者頸部腫脹及消退情況隨時(shí)調(diào)整松緊度，避免過松或過緊，應(yīng)以放入一指為宜，系帶每天更換1次，發(fā)現(xiàn)被痰液或滲液污染時(shí)應(yīng)立即更換。

3.2 患者出現(xiàn)呼吸驟停時(shí)立即通知麻醉料行氣管插管，同時(shí)保持呼吸道通暢，取去枕平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)消除口腔呼吸道分泌物，

3.3 行心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。

3.4 氣管插管后患者痰液增多時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出，以防堵塞呼吸道造成窒息和干燥后附于氣管插管內(nèi)壁形成痰痂。

3.5 嚴(yán)格交接班，①定時(shí)測(cè)量氣管插管長(zhǎng)度（從牙墊至呼吸機(jī)接頭距離9～11cm）及時(shí)呼吸機(jī)報(bào)警問題，并定時(shí)放氣管插管氣囊內(nèi)氣體，以防氣管粘連水腫，充血、糜爛，定期濕化呼吸道；②向濕化器內(nèi)加入無菌蒸溜水，每天約500～600ml，痰液粘度和吸引是否通暢，是衡量強(qiáng)化的可靠依據(jù)；③氣管導(dǎo)管的氣囊若沖氣4～8ml，全壁受壓一般不超過15～30 mm Hg，充氣超過72h有可能嚴(yán)重?fù)p害氣管壁。因此每隔3～4h放氣5～15min預(yù)防。

4 體會(huì)

4.1 使用心電監(jiān)護(hù)，可以加注病情觀察的嚴(yán)密，使護(hù)理人員做到忙中不亂、心中有數(shù)。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，增注工作人員的責(zé)任心，減少和控制陪伴探視人員，加注室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生的消毒處理，減少細(xì)菌繁殖，防止造成感染的機(jī)會(huì)和交叉感染的發(fā)生。

4.2 通過吸痰和滴藥，可做到隨時(shí)檢查套管位置是否居中，吸痰管能否順利插入，套管是否脫落，病人是否出現(xiàn)煩躁、不配合，呼吸是否有阻力。這樣既保證了呼吸道的通暢，又嚴(yán)防氣管套管的脫落。如一病人李某，男性，硬膜下血腫清除后，第五天時(shí)病人出現(xiàn)煩躁，無意識(shí)中自行拔出套管，由于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，未造成不良后果。

4.3 定時(shí)有效的霧化吸入，防止病人固氣管切開后，上呼吸道的加溫濕化功能喪失，病人吸入干燥的空氣，帶走分泌物的水分，造成分泌物干燥不易吸出，而引起肺部感染。故此有效的霧化吸入和保持氣道的濕化是非常重要的。

4.4 規(guī)范護(hù)理程序，加注護(hù)理管道，提高護(hù)理操作技術(shù)，提高護(hù)士責(zé)任意識(shí)，加注護(hù)士在操作過程中的無菌觀念和標(biāo)準(zhǔn)化，保證更換內(nèi)外套管的正規(guī)化。腦外科手術(shù)病人一般情況因需帶管時(shí)間較長(zhǎng)，做好術(shù)后患者的氣道管理及護(hù)理工作，直接關(guān)系到搶救成敗和轉(zhuǎn)歸。因此，提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)基本操作和注重基礎(chǔ)護(hù)理是確?；颊呤中g(shù)成功的關(guān)鍵。

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