梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

辛宏

(山東新泰市人民醫(yī)院 271200)

手術(shù)治療惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸，由于手術(shù)范圍大，難度系數(shù)高，患者體質(zhì)差，雖在圍手術(shù)治療方面取得了很大進(jìn)展，但術(shù)后并發(fā)癥仍較高，為預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，加強(qiáng)對患者手術(shù)前后的護(hù)理工作十分重要。通過對我院近8年臨床資料分析，總結(jié)了預(yù)防惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下:

資料與方法

臨床資料:現(xiàn)將我院普外科收治的的惡性梗阻性黃疸患者分為A組:2004～2008年收治的92例，其中發(fā)生并發(fā)癥11例，死亡3例，并發(fā)癥發(fā)生率12.6%。B組是在總結(jié)了A組經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上于2008年以后收治的42例，其中腹腔鏡手術(shù)5例，并發(fā)癥發(fā)生率為"0"。A、B兩組患者的性別和年齡相似。所有患者均經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，術(shù)后診斷為惡性腫瘤，兩組患者手術(shù)方式相似，包括腫瘤切除術(shù)(胰十二指腸切除術(shù)、膽管癌切除術(shù)、壺腹局部切除術(shù)等)、內(nèi)引流術(shù)(膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽總管空腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)等)及單純剖腹探查術(shù)。并發(fā)癥和死亡均指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生者。

討 論

1.加強(qiáng)術(shù)前護(hù)理:為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前要加強(qiáng)護(hù)理，降低高危因素的程度，我們選擇惡性腫瘤所致梗阻性黃疸患者的目的是排除惡性腫瘤本身對預(yù)后的影響，以能較準(zhǔn)確地分析總結(jié)梗阻性黃疸所致的并發(fā)癥。梗阻性黃疸患者出現(xiàn)并發(fā)癥的根本原因是高膽紅素血癥，它可致患者心、肝、腎免疫等多系統(tǒng)功能障礙。因膽道梗阻膽汁不能進(jìn)入腸道，致患者脂質(zhì)吸收不良、營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，這又會加重腎臟等損害，故對這類患者除需進(jìn)行常規(guī)的惡性腫瘤術(shù)前護(hù)理外，還要有針對性的護(hù)理。降低梗阻性黃疸所致的危害。如:①觀察患者有無足夠的液體量(尿量)，給患者足夠的液體量維持血容量，保持腎臟有效的灌注量，避免腎前性腎功能損害的發(fā)生，要避免應(yīng)用氨基糖苷類等藥物對腎功有毒的藥物，定期監(jiān)測患者血生化及有無水腫，若發(fā)現(xiàn)腎功損害應(yīng)配合醫(yī)生積極應(yīng)用藥物改善腎功，避免術(shù)后腎衰。②梗阻性黃疸患者多有厭油膩食物、上腹飽脹、進(jìn)食少等消化不良癥狀，患者表現(xiàn)為消瘦、營養(yǎng)不良;梗阻性黃疸合并感染時(shí)，患者肝臟制造白蛋白功能下降，出現(xiàn)低蛋白血癥，故術(shù)前應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、低脂肪、含高鉀的食物，必要時(shí)胃腸外靜脈營養(yǎng)支持，使患者從負(fù)氮平衡恢復(fù)到正氮平衡，或輸血、白蛋白，增加營養(yǎng)及抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。③術(shù)前感染會使患者處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，故術(shù)前應(yīng)觀察患者是否發(fā)熱，體溫是否超過38℃及檢查血:白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的比例等，明確感染者應(yīng)全身性應(yīng)用抗生素，控制感染。④梗阻性黃疸患者出現(xiàn)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素是肝膽紅素血癥，故臨床上使用PTCD等手段術(shù)前減黃。對此目前臨床仍有爭議。因統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，術(shù)前減黃對預(yù)后效果不明顯，且有并發(fā)癥發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為PTCD引流需4～6周才能恢復(fù)患者免疫系統(tǒng)功能，術(shù)前引流時(shí)間短是效果不良的關(guān)鍵。我們現(xiàn)在在術(shù)前不常規(guī)行PTCD，行PTCD者要嚴(yán)密觀察有無出血、膽漏及腹膜炎的表現(xiàn)，并保持好引流管(嚴(yán)防脫出)。

2.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理:術(shù)后患者腹部常安置各條引流管，如膽管、胰管、胃腸造瘺管及腹腔引流管等，這些引流管的護(hù)理十分重要，應(yīng)妥善固定，保持通暢，保持無菌(引流管陳舊老化易發(fā)生扭曲，粘連，甚至斷裂，或因負(fù)壓吸引力大，致使管壁塌陷，或因管內(nèi)血凝塊致使引流不暢。故負(fù)壓吸引力不宜過大，一般為0.2～0.4KPA。)為防止引流管周圍纖維性沉積堵塞，應(yīng)與醫(yī)生配合按時(shí)旋轉(zhuǎn)外拔腹腔引流管或反復(fù)擠壓后用無菌生理鹽水20ML沖洗，術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流情況，對各種引流管除保持引流通暢，做好管道護(hù)理外，還應(yīng)觀察引流液的顏色、數(shù)量并做好記錄。根據(jù)病情決定引流時(shí)間，腹腔引流管一般維持3～5天，膽、胰管的引流在2周以上。

惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后癥以胰瘺、膽瘺、腸瘺、上消化道出血多見。胰瘺后腹腔引流可見胰液，正常情況下，術(shù)后三天內(nèi)胰創(chuàng)面旁放置腹腔引流管可流出血性液體20～100ML/天，以后逐漸減少，若逐漸多且為清亮的液體，多提示胰瘺發(fā)生，應(yīng)檢查引流液淀粉酶的含量，明確胰瘺，如發(fā)生胰瘺只要引流通暢，一般10～20天后胰液量逐漸減少而愈，但也有時(shí)間較長者。胰液有腐蝕性易造成周圍組織尤其是皮膚的糜爛。引流管引流不暢會繼發(fā)腹腔感染，形成腹腔膿腫，此時(shí)要注意觀察感染的臨床表現(xiàn)變化，做好引流管的護(hù)理，預(yù)防腹腔膿腫。腸瘺是一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可使體液的營養(yǎng)物質(zhì)丟失，水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良，腹腔感染。我們的經(jīng)驗(yàn)是腸瘺患者盡可能進(jìn)營養(yǎng)食物，對體質(zhì)弱感染重不能進(jìn)食者及時(shí)給予腸瘺管的腸內(nèi)營養(yǎng)式TPN治療，有效營養(yǎng)支持可促進(jìn)瘺口自愈。護(hù)理上要加強(qiáng)瘺口護(hù)理，瘺口周圍涂氧化鋅油膏保持皮膚，腹部放置自制的護(hù)架加烤燈理療，及時(shí)負(fù)壓吸引瘺液，避免造成腹腔感染。膽瘺一般發(fā)生在膽道術(shù)后一周左右，如腹腔引流出現(xiàn)膽汁，引流液持續(xù)不減并有腹膜炎體征，表明有膽瘺發(fā)生。膽瘺一旦發(fā)生需保持T型管及腹腔引流管的通暢，盡量使其局限化并排出體外。梗阻性黃疸患者術(shù)后發(fā)生上消化道出血，手術(shù)創(chuàng)傷及感染誘發(fā)了胃腸道功能衰竭，胃粘膜出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。出現(xiàn)上消化道出血易發(fā)生黃疸程度重，持續(xù)時(shí)間長的高?；颊吆蛺盒渣S疸患者中，這與患者血清膽紅素濃度密切相關(guān)。我院常規(guī)應(yīng)用甲氰咪胍，以減輕胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的效果較好。護(hù)理時(shí)要觀察生命體征的變化，有無血壓下降，脈搏快，呼吸急促，體溫下降等出血性休克癥狀，觀察胃管引流液的性狀、顏色、量尤為重要。