ERCP和膽總管切開取石術(shù)的比較

王誠(chéng)

大理州人民醫(yī)院 云南大理 671000

膽總管結(jié)石依據(jù)淶源可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石兩類，每年我國(guó)有超過(guò)30%的成年人發(fā)病，伴隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［1］。本次選取膽總管結(jié)石患者60例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)逆行胰膽管造影下進(jìn)行膽總管結(jié)石手術(shù)進(jìn)行討論，特報(bào)道如下。

資料與方法

臨床資料:2011年2月～2013年2月我院經(jīng)腹腔鏡取石合并逆行胰膽管造影(ERCP)治療患者30例，提取臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究?jī)?nèi)設(shè)為觀察組。男性18例，女性12例，年齡45－72歲，平均(52.7±3.5)歲。同期選取30例開腹膽總管切開取石術(shù)患者，設(shè)為對(duì)照組進(jìn)行比較。男性15例，女性15例，年齡44－75歲，平均(53.2±3.1)歲。其中37例患者急診手術(shù)，擇期手術(shù)患者23例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后兩組患者基本資料不具可比性納入同一研究組進(jìn)行研究。

診斷:患者入院后經(jīng) B超、ERCP檢查，結(jié)石直徑1.5－3.5cm，結(jié)石數(shù)1－4枚，平均(2.5±1.1)枚。

手術(shù)治療:電子十二指腸鏡來(lái)自日本Olympus，意大利麥克800mA數(shù)字X線機(jī)，高頻電生器，碎石網(wǎng)籃BML－4Q，弓形切開到KD－5Q，針形KD－11Q。急診經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后，使用網(wǎng)籃取石。術(shù)后觀察患者情況，待感染得到控制且黃疸消退，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。擇期手術(shù)患者首先完成逆行胰膽管造影，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行括約肌切開網(wǎng)籃取石，休息1天后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后引流，適當(dāng)給予抗生素治療和補(bǔ)液支持治療，注意禁水禁食，腹腔引流＜10ml時(shí)可拔出引流管，術(shù)后3－4周T管引流，造影核實(shí)無(wú)殘留結(jié)石后拔出。對(duì)照組患者行開腹膽囊、膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后處理與觀察組相同。

評(píng)價(jià)指標(biāo):患者C反應(yīng)蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié) 果

一般情況:觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等一般情況指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，術(shù)后C反應(yīng)蛋白檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者表達(dá)水平明顯偏高，見表1。

表1患者住院期間一般情況比較分析()

表1患者住院期間一般情況比較分析()

102.4 ±16.3 32.1 ±8.1 9.1 ±2.3 12.7 ±5.2對(duì)照組(30) 89.1 ±11.2 48.2 ±11.2 15.2 ±5.5 21.8 ±9.1 t 4.0128 4.9017 6.1204 11.0244 P 0.0412 0.0292 0.0081 0.0027觀察組(30)

并發(fā)癥:手術(shù)后觀察組患者出現(xiàn)2例胰腺炎，對(duì)照組患者出現(xiàn)1例膽漏，1例切口感染。兩組患者相較不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.5536。

討 論

膽系結(jié)石發(fā)病率約10%左右，其中膽囊并膽總管結(jié)石約占8.5%。伴隨醫(yī)療水平的提高，科學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，微創(chuàng)治療已經(jīng)從一個(gè)更為合理和安全的的角度，對(duì)膽系結(jié)石患者制定了可行性、安全性較高的治療方案，也是膽系并膽總管結(jié)石患者的必然選擇［2］。但是，ERCP并腹腔鏡手術(shù)相對(duì)復(fù)雜需要進(jìn)行二次手術(shù)，這對(duì)患者的耐受性具有一定的要求，若進(jìn)行一次取石操作難度較大，將會(huì)提高患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)［3］。膽總管結(jié)石患者臨床會(huì)伴有寒顫發(fā)熱、嘔吐、抑郁等，部分患者還會(huì)出現(xiàn)膽道感染、出血或膽原性肝硬化。臨床手術(shù)中開腹行膽總管切開取石，T管引流確?；颊吲懦⑿‰s石。開腹手術(shù)過(guò)程中可對(duì)腹部結(jié)石情況探明，但是存在對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和切口疼痛等。本組數(shù)據(jù)顯示開腹手術(shù)患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯較長(zhǎng)，兩組患者存在顯著差異。

ERCP對(duì)于急性發(fā)作的膽結(jié)石患者具有較大優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡可以對(duì)患者膽總管內(nèi)結(jié)石位進(jìn)行確定，對(duì)膽管梗阻解除具有一定優(yōu)勢(shì)可以緩解患者急癥。操作完畢后待感染得到控制后再進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這將會(huì)降低患者術(shù)后感染及平均住院時(shí)間。兩組患者CRP指標(biāo)顯示，觀察組明顯低于對(duì)照組，并兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明觀察組患者術(shù)后感染情況相較對(duì)照組具有一定優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下切口、出血量均小于開腹手術(shù)，所以總體恢復(fù)周期相對(duì)較短，平均住院時(shí)間也相應(yīng)縮短。但是，腹腔鏡手術(shù)自身具有一定局限，與開腹手術(shù)相比腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除不能對(duì)膽管進(jìn)行觸摸，可能因受十二指腸氣體影響導(dǎo)致術(shù)中結(jié)石遺漏［4］。如果進(jìn)行二次手術(shù)可能會(huì)使患者精神與身體帶來(lái)一定影響。而腹腔鏡聯(lián)合ERCP經(jīng)膽結(jié)石手術(shù)，可以擴(kuò)大手術(shù)指證，效果較好，安全性高，同時(shí)減少了機(jī)體傷害，縮短恢復(fù)時(shí)間，作為臨床治療膽結(jié)石手術(shù)的首選術(shù)式。

1 雷海錄，周毅，付京，等.內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合與腹腔鏡下治療膽囊并膽總管結(jié)石臨床分析評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)普通外科雜志，2010，19(2):124－127.

2 倪猛，劉馳.ERCP下膽總管取石術(shù)取石療效及術(shù)后不同時(shí)期生活質(zhì)量分析［J］.中國(guó)普通外科，2013，22(2):226－229.

3 于江濤，黃強(qiáng)，王軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值比較［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47(5):615－616.

4 范羿，范康川，梁旭康，等.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽總管結(jié)石兩種術(shù)式臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(4):313－314.