老年急性ST段抬高性心肌梗死患者急診PCI術前使用替羅非班的安全性和有效性的研究

李付強

張家口市第一醫(yī)院 河北張家口075000

資料與方法

一般資料:選取自2011年1月～2012年12月期間在張家口市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科收治并行急診PCI手術的急性STEMI且病歷資料完整的患者為研究對象，共59例，隨機分為術前術中替羅非班組(實驗組，n=26)和單純術中替羅非班組(對照組，n=33)。

方法:以Judkins法行冠狀動脈造影，實驗組在CCU病房給予鹽酸替羅非班0.15ug/(kg·min)，兩組均術前給予口服阿司匹林300mg、阿托伐他丁鈣40mg、氯吡格雷600mg，穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素3000單位，PCI前加注肝素100單位/kg體重，術中每延長1小時鞘管內(nèi)追加肝素1000單位。對狹窄比例大于75%的患者建議行支架植入手術，原則上只處理梗塞相關血管(IRA)。

PCI操作方法按照標準PCI術實施。兩組均在術中在導絲通過病變后經(jīng)導管冠脈內(nèi)推注替羅非班10ug/kg，后以0.15ug/(kg·min)維持泵入。

觀測指標:分別比較兩組患者PCI術前、術后的TIMI血流分級。

統(tǒng)計學方法:所有數(shù)據(jù)均以SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者的一般臨床情況比較:兩組STEMI患者間的基線臨床特征均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料的比較

觀察結果:兩組患者行急診PCI術，梗塞相關血管均成功開通，各有2例死亡病例，均為術后血管再通后死亡，原因為室顫。兩組術前TIMI血流分級無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后TIMI 3級血流獲得率術前術中組明顯高于單純術中組(P＜0.05)。見表2和表3。

表2 兩組患者術前TIMI血流分級比較

表3 兩組患者術后TIMI血流比較(例)

討 論

STEMI是在冠狀動脈粥樣硬化的情況下，不穩(wěn)定斑塊病變并繼發(fā)血栓形成，導致了冠狀動脈血管持續(xù)、完全阻塞而引起的，治療的關鍵在于重建血運，盡早、完全和持續(xù)地實現(xiàn)心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注，恢復心肌細胞水平血液供應，從而盡可能挽救瀕死的心肌、保存左心室功能、降低病死率。目前急診PCI已經(jīng)成為治療STEMI的首選方法。然而大量研究表明，在急診PCI可能出現(xiàn)的近30%的無復流現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為胸痛、心率減慢、心電圖ST段抬高，可產(chǎn)生嚴重的心肌缺血，導致低血壓、休克、完全房室傳導阻滯和心室顫動而危及生命，甚至發(fā)生心血管崩潰(cardiovascular collapse)立即致死。目前公認可能與下列因素有關:內(nèi)皮細胞缺血性損傷、氧自由基介導的微血管損傷、微小血管痙攣、血小板激活、白細胞作用以及微血栓栓塞。在PCI治療基礎上加強抗血栓治療是進一步減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生及改善微循環(huán)再灌注水平的重要途徑。

鹽酸替羅非班是目前國內(nèi)臨床所應用的最強的抗血小板聚集藥，它通過抑制纖維蛋白與血小板的結合即血小板聚集的最后共同途徑來發(fā)揮抗血小板效應。很多大規(guī)模的臨床研究已經(jīng)證明，血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑可以通過減少血管損傷、心肌梗死、心臟猝死來減少死亡率，且不會增加出血率［1］。急性STEMI直接PCI時，給藥途徑也一直是研究關注的重點，國內(nèi)外進行了大量的研究，ON－TIME試驗結果顯示［2］，在冠脈造影前早期使用替羅非班組TIMI血流達到3級的明顯多于晚期使用組，術后TIMI血流達到2－3級的患者也多于晚期使用替羅非班組(P＜0.05)。國內(nèi)研究者徐立等［3］，通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)早期應用替羅非班可以使術前IRA前向血流達到TIMI 2－3級的比率高于晚期使用組，其中達到TIMI 3級的比率增高顯著。表明急性STEMI患者急診PCI前提前應用替羅非班是安全、有效的。本實驗中，對于STEMI患者常規(guī)抗凝抗血小板治療基礎上，早期靜脈內(nèi)聯(lián)合冠脈內(nèi)應用替羅非班，術后即刻TIMI 3級血流獲得率明顯高于對照組(P＜0.05)。本研究驗證并且豐富了上述研究的成果，早期應用替羅非班可以明顯的改善急診PCI的手術療效。

綜上所述，對于STEMI診斷明確患者急診行PCI術治療者，術前靜脈內(nèi)聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)應用鹽酸替羅非班，可以在一定程度上提高心肌灌注水平，可較好預防無復流，緩再流現(xiàn)象的發(fā)生。

1 Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med，2009，361(11):1045－1057.

2 van ＇t Hof AW，Ernst N，de Boer MJ，et al.Facilitation of primary coronary angioplasty by early start of a glycoprotein 2b/3a inhibitor:results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation(On－TIME)trial.Eur Heart J，2004，25(10):837－846.

3 徐立，楊新春，王樂豐，等.提前應用替羅非班對急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入治療療效的影響［J］.中華心血管病雜志，2006，34(11):983.