重型顱腦損傷患者臨床觀察與護理措施

劉淑香

（吉林省德惠市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吉林 德惠 130300）

顱腦損傷是急診創(chuàng)傷中病情最嚴重，病死率最高的急性損傷，因傷勢重，病情急，變化快，隨時有生命危險。因此，顱腦損傷后進行正確、及時的急救，為進一步治療創(chuàng)造必要的有利條件，對提高治療成功率、降低病死率有著重要意義。

1 護理人員做好細致的臨床觀察

1．1 意識障礙：意識變化直接反應(yīng)顱內(nèi)病變，顱內(nèi)壓與意識障礙程度緊密相關(guān)。顱內(nèi)壓增高早期主要表現(xiàn)為意識的改變，如煩躁不安或嗜睡，隨著顱內(nèi)壓升高或腦疝形成而表現(xiàn)為昏睡、昏迷或死亡。護理人員應(yīng)勤巡視，隨時觀察病人有無神志的改變。

1．2 生命體征的觀察：重型顱腦外傷者都有血壓增高，脈搏有力且慢，呼吸淺慢。如血壓波動大或血壓突然下降，脈搏無力或節(jié)律改變。呼吸增快或節(jié)律紊亂，表示病情加重或有顱腦外其他合并傷。由于變化迅速，故對病情了解不夠充分或生命體征未穩(wěn)定前，應(yīng)每15－30min監(jiān)測1次。如發(fā)生變化及時與醫(yī)生聯(lián)系，爭取早期處理。

1．3 腦疝的觀察：瞳孔是判斷病情變化的重要依據(jù)，瞳孔大小及形態(tài)變化，對光反射靈敏度改變均能及時反應(yīng)顱內(nèi)病變。腦疝是由于顱內(nèi)壓不對稱增高而形成結(jié)構(gòu)移位，常見的有小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，醫(yī)學(xué)教｜育網(wǎng)搜集整理對光反射消失，對側(cè)偏癱。而后者首先發(fā)生的是呼吸停止等腦干功能衰竭。并發(fā)腦疝，予以快滴20%甘露醇250ml的同時立即報告醫(yī)生急診手術(shù)，搶救了患者的生命。

1．4 顱內(nèi)高壓癥狀的觀察：急性顱內(nèi)高壓者表現(xiàn)為劇烈的頭痛及頻繁的惡心，噴射樣嘔吐，對神志不清者的頭痛表現(xiàn)為躁動不安。因此嚴密觀察煩躁程度以及嘔吐物的性質(zhì)、量及色澤等有助于顱內(nèi)高壓癥狀的判定。

1．5 急性胃黏膜病變的觀察：嚴重的顱腦損傷病人處于腦水腫狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，加上大劑量激素的應(yīng)用，致使對激素敏感者內(nèi)臟血管收縮，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破壞，出現(xiàn)潰瘍而出血。它是病情危重的征兆，應(yīng)引起高度重視。我們強調(diào)早期預(yù)防，選用西咪替丁0．4g加入10%GS250ml中靜脈滴注，每12h1次；盡早給患者鼻飼，受傷后2－3天，惡心嘔吐消失后，可插胃管鼻飼牛奶。牛奶能起到屏障作用，同時稀釋了胃液，減輕胃酸對黏膜的刺激，也可防止膽汁反流，從而有效預(yù)防潰瘍形成。如一旦出現(xiàn)嘔血或柏油樣稀便；血壓下降低于12kPa或中心靜脈壓＜6－10cmH2O，血紅蛋白在短期內(nèi)下降20%；臉色蒼白，皮膚汗?jié)?，四肢不溫，脈搏細速，昏迷加深等應(yīng)視為上消化道大出血，要積極搶救以減輕損害。

2 做好基礎(chǔ)護理工作

重型顱腦損傷患者由于意識障礙，分泌物不能自行排出，再加上誤吸血液、泥土、粉塵、嘔吐物及舌后墜等都可引起嚴重呼吸道梗阻，故接診后首先保持呼吸道通暢，立即將患者頭偏一側(cè)，及時清除口咽部的血塊、嘔吐物、分泌物。有義齒的取出，用舌鉗拉出舌頭并固定或置入口咽通氣管，并給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4－6L／min。對呼吸困難或呼吸停止者，立即行氣管插管或配合醫(yī)生行氣管切開，使用人工機械通氣。保持呼吸道通暢，及時充分給氧。重癥顱腦損傷，傷后24h禁食，常規(guī)抬高頭部30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫、腫脹。持續(xù)吸氧，維持有效的呼吸功能。補液時注意量及速度，因快滴注可使顱內(nèi)壓增高而加重腦水腫。躁動不安是急性期常見表現(xiàn)，首先考慮因素是腦水腫。其次是顱外因素如呼吸道不通暢引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱過度充盈等。護理中應(yīng)仔細檢查躁動原因并逐一解決，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑以防影響觀察。醫(yī)學(xué)教｜育網(wǎng)搜集整理對躁動不安者盡量少加約束，以免過分掙扎而使顱內(nèi)壓進一步增高消耗能量，加重腦水腫。我們采取床檔保護以防墜床，必要時請專人守護，注射時需人相助以防斷針。勤剪指甲以免抓傷。確診為腦脊液外漏后應(yīng)抬高頭部，體位應(yīng)維持到腦脊液漏停止后3－5天。枕頭墊無菌巾，及時清除鼻前庭或外耳道內(nèi)血跡及污垢，定時以鹽水擦洗，酒精消毒，注意防止液體逆流，避免堵塞，以防顱內(nèi)感染，估計腦脊液漏出量。

3 小結(jié)

重型顱腦損傷患者隨著受傷時間的延長可加速病情的發(fā)展，護士要具有快速的反應(yīng)能力和鑒別病情的判斷能力，配合醫(yī)師積極主動地實施相應(yīng)的護理搶救措施，贏得創(chuàng)傷患者急救“黃金1小時”的時間。重型顱腦損傷患者急性期病情變化快，常因突然顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝而死亡，應(yīng)做好病情觀察，注意意識變化，密切觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情突變，為搶救贏得時間。