足嵌甲癥治療的研究進(jìn)展

郁耀平(綜述)，俞光榮(校審)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

足趾嵌甲癥(Ingrown toenail)表現(xiàn)為趾甲板鉤狀長入甲皺襞深處，嵌入甲溝內(nèi)，該病可引起甲皺襞腫大，局部疼痛，表皮感染，更有甚者出現(xiàn)骨髓炎［1］。足嵌甲癥的發(fā)生率占足部疾病3%-5%，以拇趾最常見，好發(fā)于青少年，男性多于女性［2-3］。該病雖為局部疾患，但影響患者正常行走，對患者日常的生活、工作帶來不便。足嵌甲癥的治療有多種方式，具體選擇何種方法，目前仍存在多種爭議。本文查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，就足嵌甲癥的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因與分期

趾甲做為皮膚的附屬器官，由甲板、甲床和甲皺襞構(gòu)成，其中甲板由甲緣、甲體和甲根構(gòu)成，甲根深入近端甲皺襞內(nèi)。甲床位于甲板下，由未角化的表皮和真皮合成。甲床分為生育基質(zhì)(即甲基質(zhì))和不育基質(zhì)，兩者以甲半月切跡為界。甲板旁側(cè)與甲皺襞相連，形成甲溝，甲皺襞的表皮缺乏毛囊及汗腺，且較薄，易發(fā)生皸裂、損傷。趾甲生長取決于甲板、甲床的完整。

嵌甲癥的致病因素為不恰當(dāng)?shù)男藜追绞?，過緊的鞋尖穿著，多汗以及足部不良衛(wèi)生習(xí)慣，先天性甲板增厚或甲皺襞肥厚等。以上因素可引起邊緣甲板嵌入甲溝或軟組織擠壓甲板，最終可導(dǎo)致局部皮膚破損，細(xì)菌或真菌侵入，局部產(chǎn)生感染，形成膿腫，隨后增生的肉芽組織又進(jìn)一步壓迫側(cè)方甲板［4-5］。另外，有研究認(rèn)為遠(yuǎn)節(jié)短而寬的異常趾骨，跖痛癥，趾甲下腫瘤，糖尿病，肥胖都可引起嵌甲癥［6-8］。

Heifitz將嵌甲癥分為3期:Ⅰ期 炎癥期，以側(cè)方甲皺襞出現(xiàn)輕度紅腫、壓痛為主。Ⅱ期 膿腫期，患處局部紅腫、多汗、壓痛加劇，兩側(cè)甲皺襞腫脹高出甲板側(cè)緣，出現(xiàn)滲液，分泌物可為膿臭。Ⅲ期 肉芽形成期，肉芽組織覆蓋于側(cè)方甲皺襞，感染進(jìn)入慢性階段，癥狀會反復(fù)急性發(fā)作［3］。Mozena在Heifitz分期基礎(chǔ)上把Ⅱ期其具體分為:Ⅱa期，出現(xiàn)膿腫時，側(cè)邊甲皺襞覆蓋甲板未超過3 mm;Ⅱb期，側(cè)邊甲皺襞覆蓋甲板超過3 mm。之后，Martinez等［3］提出Ⅳ期定義，即Ⅲ期長時病變后，甲板與甲皺襞同時變形，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端足趾肥大。

2 治療方案選擇

2.1 保守治療

Ⅰ期嵌甲癥可予以保守治療，其治療目的在于減少甲板與甲皺襞互相擠壓。保守治療的方式有:避免不適當(dāng)?shù)男藜追绞郊按┲^緊鞋襪;保持足部清潔，若有感染局部抗生素治療;撥移甲皺襞，以防進(jìn)一步覆蓋甲板。Thommasen［9］將棉芯置入側(cè)邊甲板下，并加壓固定以便分離甲板與皮膚的接觸摩擦，將棉卷放置4個月，直到邊緣甲板不再嵌入甲溝。他們還提出為了減少不適感，在置入前可行局麻。Kim等［10］借助蚊式鉗使內(nèi)嵌甲板外翻，并用一種類似騎縫釘?shù)你^狀矯正設(shè)備置于甲板背側(cè)3周，使甲板平坦，有效防止趾甲進(jìn)一步嵌入，31例嵌甲癥取得94%的成功率，該方法尤其適用于“卷甲式”的嵌甲癥。保守治療雖然有一定療效，但不適合中后期的嵌甲癥，Eekhof等［11］通過收集相關(guān)文獻(xiàn)后，Meta分析總結(jié)出在防止復(fù)發(fā)率上手術(shù)治療比保守治療更為有效。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 全甲或部分甲板摘除術(shù)

傳統(tǒng)的全甲或部分甲板摘除術(shù)，優(yōu)點為操作簡單，術(shù)后可迅速緩解癥狀。Kayalar M等［4］認(rèn)為肉芽組織浸入甲床內(nèi)的局部感染患趾，全甲拔除是最佳治療方式。但該方法術(shù)后滲血多，疼痛重，恢復(fù)周期長，只是單純除去患側(cè)甲板，未對甲床及甲皺襞做改動。甲板又會以原形重新長出，再次與周圍組織互相擠壓。相關(guān)研究報道行全甲摘除的嵌甲癥術(shù)后復(fù)發(fā)率為60% ～83%［4，12］，而且反復(fù)拔甲會引起甲床損傷，再生甲不光滑，可導(dǎo)致嵌甲復(fù)發(fā)。故該手術(shù)方式除非出現(xiàn)感染癥狀行甲板拔除控制感染外，現(xiàn)一般較少受到采用。

2.2.2 甲板、甲床切除術(shù)(Winograd術(shù))

該術(shù)最早是由Winograd提出，在剪除側(cè)旁甲板及長入軟組織內(nèi)的甲刺或甲鉤后，切除暴露的甲床(近端的甲基質(zhì)最為關(guān)鍵)［13］。Kayalar等［4］在切除甲板、甲床后，通過把甲皺襞與其邊上的甲板縫合治療慢性局部感染的嵌甲癥，對224名患者平均36個月的隨訪后，治愈率為90.2%，他們認(rèn)為術(shù)中能否有效地清除甲床與降低復(fù)發(fā)率有著密切關(guān)系。隨著技術(shù)水平的提高，Yabe等［7］結(jié)合顯微外科鏡設(shè)備行Winograd術(shù)，他們認(rèn)為這可更加精確地切除對應(yīng)的甲床并減少術(shù)中出血，減輕疼痛。該術(shù)主要不足之處在于術(shù)中對甲床尤其是甲基質(zhì)切除可能不徹底，除去甲床后趾甲永久性地變小變窄或出現(xiàn)生長異常造成足趾容貌不佳［12］。雖有上述不足之處，但該術(shù)具有剪除甲刺直接，消除炎癥迅速，復(fù)發(fā)率較低，病人易于接受等優(yōu)點，適合于Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)治療患趾，仍是手術(shù)治療足嵌甲癥的一線選擇方法。

2.2.3 甲皺襞移除術(shù)

Vandenbos等提出嵌甲癥患者往往有額外軟組織壓迫甲板，治療過程中無需修整正常的甲板、甲床，單移除周邊軟組織即可。Vandenbos手術(shù)需在患趾側(cè)旁甲皺襞處行一楔形切口，充分切除甲板周圍組織。考慮到Vandenbos術(shù)對軟組織損傷較大，后有學(xué)者就只在甲皺襞旁做一深達(dá)骨面切口，清除近甲板旁肥厚增大的組織，再將切開后的甲皺襞連同甲板縫合［14］。也有學(xué)者在病變趾腹處，沿甲溝方向做橢圓(魚形)切口，除去切口內(nèi)軟組織后縫合，橢圓的寬度，取決于甲皺襞的大小［6］。Alptekin等［15］提出的方法對于軟組織損傷更小，他們除去增生的肉芽組織后，直接向外褶皺并縫合甲皺襞，使得軟組織遠(yuǎn)離甲板。單純的切除甲皺襞不適合趾甲營養(yǎng)不良，感染，甲板增厚，卷甲等情形的嵌甲癥，尤其是存有“甲刺”的患者。有報道指出，聯(lián)合切除部分甲板比單純清除周圍軟組織可將治愈率上從60%提高到 83.6%［16］。

清理甲皺襞或甲皺襞聯(lián)合甲板有利于解除側(cè)旁組織與甲板產(chǎn)生之間的壓迫，恢復(fù)正常甲溝容積。側(cè)方甲皺襞外移變相擴(kuò)大了甲床，使得日后生長的甲板不易嵌入甲皺襞。雖然術(shù)中未對甲床做清除可能增加日后的復(fù)發(fā)率，術(shù)中較多的軟組織破壞可能增加術(shù)后疼痛及感染機率。但是此方式未破壞趾甲結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)較快，更可使得患趾達(dá)到治愈與美觀雙重療效。與此同時，術(shù)者需要認(rèn)識的是，該手術(shù)方式未對甲床行修整，不適合甲床增生，甲板向外壓迫旁周組織的嵌甲癥。

2.2.4 甲皺襞、甲床楔形切除術(shù)

該術(shù)方法為先切除部分側(cè)方甲板，從近端甲皺襞(近甲半月)處取橫行切口，再沿該切口終點向遠(yuǎn)端做斜行切口，以此切除包括增生的甲皺襞、移除后甲板下的甲床，切口呈楔形，若患者病程較長，可將趾骨的骨膜一并切除［6］。該術(shù)式缺點有:術(shù)后傷口愈合較長，可能增加感染、切口不愈合等并發(fā)癥;術(shù)后趾甲出現(xiàn)營養(yǎng)不良，尤其是已有拔甲史患者;術(shù)后也可能出現(xiàn)趾甲生長變慢，生長扭曲、錯位［6］。然而該方法能徹底切除病灶，可大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，適合于難治性、趾甲畸形、后期嚴(yán)重的嵌甲癥。Zhu X等［17］對131名患者應(yīng)用該術(shù)，取得92.9%的治愈率。隨后Zadik提出切除近端甲皺襞及其下方甲基質(zhì)的方法，他在近端甲皺襞處做一梯形切口，完全清除下方甲基質(zhì)，再把近端甲皺襞與鄰邊甲板相縫合［18］。Naoshige等［18］在 Zadik 基礎(chǔ)上使用人造皮膚縫合覆蓋切除口，這可減少感染，切口不愈合等并發(fā)癥。上述方式雖有根治性的效果，但也同時徹底破壞了甲基質(zhì)，使得趾甲不能生長，在美觀和心理上普遍不為接受。

2.2.5 化學(xué)清除術(shù)

為了有效清除增生肉芽組織和甲床，可使用化學(xué)藥物對其進(jìn)行燒灼，苯酚是目前臨床上使用最廣的藥物。具體方法為切除部分甲板、肉芽組織后，保持軟組織面相對干燥，再用一蘸上88%苯酚的棉花簽，浸蓋到裸露的甲床，之后再以酒精或凡士林中和殘留的苯酚，最后包扎等待切口二期愈合。因為苯酚也能灼燒周圍正常組織，所以此術(shù)的關(guān)鍵是對苯酚用量、用時的控制。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在甲床、甲溝上無明顯滲血、滲液時，苯酚溶液只需浸潤1分鐘就足以消除甲床的上皮組織，同時他們指出理想的甲床清除面應(yīng)呈蒼白色［19-20］。Chiacchio 等［20］提出為確保徹底根治，對甲床可預(yù)先進(jìn)行剝離，再以苯酚浸潤。另外，為保護(hù)周圍正常軟組織，可涂以凡士林予以保護(hù)。國外應(yīng)用苯酚的治療較為多見，有效率一般在90%以上［19］。Eekhof等［11］通過搜集相關(guān)文獻(xiàn)行Meta分析后，認(rèn)為應(yīng)用苯酚的治療嵌甲癥效果優(yōu)于單純手術(shù)切除。當(dāng)然作為腐蝕性藥物，其會燒灼軟組織，增加趾甲營養(yǎng)不良及術(shù)后感染的機率。此外苯酚的彌散性可損傷到周圍正常組織，該術(shù)不適合用于兒童［21］。盡管如此，苯酚治療嵌甲癥的愈合率較高，可有效地減少術(shù)后疼痛程度與時間，國外已將其作為治療成人嵌甲癥患者的首選。

2.2.6 其他術(shù)式

除上述幾種手術(shù)方法外，常用的還有CO2激光術(shù)，該術(shù)主要的特征是在切除部分甲板后，對相應(yīng)增生組織、甲床使用激光進(jìn)行燒灼清除。Andre［22］對302名嵌甲癥患者行CO2激光術(shù)應(yīng)用治療，平均一年隨訪后，治愈率率為97%。與其類似的還有以電刀、高頻電離子、冷凍等技術(shù)治療嵌甲癥，上述方法除了較高的治愈率，患趾若無感染，未有明顯的禁忌證。其優(yōu)點還有:操作簡單，術(shù)中、術(shù)后出血量少;術(shù)后疼痛程度與時間減少;可避免過多的軟組織損傷［23］。但其術(shù)后切口愈合時間較長，患者支付費用也較為高。

套管式手術(shù)(sleeve method，gutter treatment)在臨床也常有報道，具體方法為切除甲緣增生肉芽組織后，根據(jù)實際需要割切或保留部分側(cè)方甲板，將一塑膠軟管(如靜脈點滴管)縱行剖開，再套入側(cè)邊甲板，最后用縫線把軟管與甲板妥善固定，6到8周后移除套管［24-25］。此法有利抬高甲面，避免甲板與軟組織互相擠壓。Peyvandi等［24］使用套管術(shù)與Winograd術(shù)比較分析，在愈合率上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但前者在患者術(shù)后滿意率與恢復(fù)時間上都優(yōu)于后者。不過該術(shù)一般適用于前中期嵌甲癥，對于反復(fù)發(fā)作的患者還需行根治性治療。

甲床與末節(jié)趾骨面密切相關(guān)，拇趾末節(jié)趾骨爪粗隆上翹、甲溝肥大變深是嵌甲重要的解剖學(xué)病因。李進(jìn)等［8］對嵌甲癥患者采用趾端骨軟組織切除矯形術(shù)，他們認(rèn)為該方式與甲床、甲床部分切除術(shù)比較，能更好地保留拇趾外形，減少趾甲生長畸形;與化學(xué)方法相比，能更好地降低術(shù)后感染和傷口不愈合率。但其也存在手術(shù)范圍及創(chuàng)傷較大、術(shù)后康復(fù)時間較長的缺點，該術(shù)療效還需大量可靠的臨床循證有待證實。

而對于后期感染嚴(yán)重、趾端變形、甚至有骨髓炎的患者，現(xiàn)有的手術(shù)策略可選項并不多，一般行遠(yuǎn)端趾骨頭的截除術(shù)［6］。

3 結(jié)語

足嵌甲癥作為臨床上常見的足部疾病，對日常的生活、工作帶來不良的影響。需正確認(rèn)識其病因分期，在治療過程中正確處理好甲板、甲床、甲皺襞之間的關(guān)聯(lián)。目前對于嵌甲癥的治療中，臨床醫(yī)師若對其病因認(rèn)識不深，多以對癥治療，使得出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率。隨著醫(yī)療知識及技術(shù)水平的提高，較低的復(fù)發(fā)率、較少的創(chuàng)傷性結(jié)合較小的治療費是未來嵌甲癥治療的最佳方向與策略。

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