徐華 高建邦 王鑫 陶欣

1解放軍第208醫(yī)院泌尿外科130062長春

復(fù)雜性腎結(jié)石是腎結(jié)石治療的難點，如鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、感染性腎結(jié)石等，具有手術(shù)時間長、結(jié)石易殘留、感染概率高等特點。2011年1月～2013年5月，筆者為65例復(fù)雜性腎結(jié)石患者施行了球囊擴張經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)（PCNL），取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者65例，男37例，女28例，年齡21～73歲，平均45歲。其中鹿角形腎結(jié)石29例、多發(fā)性腎結(jié)石27例、感染性腎結(jié)石9例。術(shù)前行B超、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或螺旋CT泌尿系三維重建（CTU）以明確診斷。常規(guī)進行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、出凝血時間、心肺功能等檢查排除手術(shù)禁忌證，并行中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素的使用。

1.2 手術(shù)方法

待患者硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉生效后，取截石位，膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管插入F6輸尿管導(dǎo)管，以備術(shù)中制造“人工腎積水”。留置F16導(dǎo)尿管并與輸尿管導(dǎo)管妥善固定好。改俯臥位，腹部墊高，在B超引導(dǎo)下，于11肋間或12肋下、肩胛下線至腋后線之間選擇穿刺點，經(jīng)穿刺架用18G穿刺針向目標腎盞進行穿刺，同時通過留置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水制造“人工腎積水”。當穿刺針有落空感時拔出針芯，見有尿液引出證明穿刺成功。通過穿刺針引入導(dǎo)絲進入腎集合系統(tǒng)，退出穿刺針。將F12筋膜擴張器沿導(dǎo)絲進行擴張，退出筋膜擴張器，置入球囊擴張器，球囊注水加壓到20個大氣壓，順球囊套入F24鏡鞘至腎集合系統(tǒng)，并見尿液流出。取出球囊擴張器。經(jīng)鏡鞘置入腎鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，使用四代EMS清石系統(tǒng)超聲探針邊碎石邊吸石。若結(jié)石較硬，則改用氣壓彈道探針將結(jié)石擊碎，再用超聲探針將碎石吸出。B超觀察腎內(nèi)無結(jié)石殘留，沿導(dǎo)絲向輸尿管內(nèi)置入F5雙J管。留置F22腎盂造瘺管。

術(shù)后第3天復(fù)查KUB平片，若存在較大殘石，則于Ⅰ期術(shù)后第6天在局麻下行Ⅱ期經(jīng)皮電子膀胱軟鏡碎石取石術(shù)。手術(shù)過程是：患者取俯臥位，肌注鹽酸哌替啶注射液50mg，并用利多卡因注射液在腎盂造口行局部麻醉后，沿腎盂造瘺管將導(dǎo)絲置入腎盂，拔出造瘺管，沿導(dǎo)絲在直視下將F16電子膀胱軟鏡經(jīng)過造瘺通道置入腎盂，找到殘留結(jié)石后，若殘石較小則以套石籃或異物鉗將殘石取出；若殘石較大，則先用套石籃或異物鉗將結(jié)石拉出腎盞，在腎盂內(nèi)使用超聲聯(lián)合氣壓彈道將結(jié)石擊碎并吸出。以電子膀胱軟鏡檢查無殘石后，留置F22腎盂造瘺管。

2 結(jié)果

本研究65例患者中61例順利完成Ⅰ期球囊擴張PCNL，手術(shù)時間35～86min，平均62min，術(shù)中出血50～300ml，無一例需要術(shù)中輸血。結(jié)石取凈標準：術(shù)后殘留結(jié)石直徑≤0.4cm、無臨床意義。65例患者Ⅰ期結(jié)石取凈率為93.8%（61／65），其中3例患者因腎鏡無法到達殘石腎盞而終止手術(shù)，1例患者因術(shù)中出血影響視野而終止手術(shù)，均于Ⅰ期手術(shù)后6d在局麻下行Ⅱ期經(jīng)皮電子膀胱軟鏡碎石取石術(shù)，殘石取凈率為100%（4／4）。隨訪1～29個月，其中1例鹿角形腎結(jié)石合并脊柱側(cè)彎的老年患者因術(shù)后繼發(fā)出血行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)，1例感染性腎結(jié)石合并糖尿病的老年患者因術(shù)后感染性休克行抗休克治療，其余63例均無繼發(fā)性出血、嚴重感染等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是在超聲或X線引導(dǎo)下，經(jīng)皮腎穿刺結(jié)合腎鏡超聲、鈥激光或氣壓彈道碎石的一種微創(chuàng)治療腎結(jié)石的手術(shù)方法。目前常見的PCNL有標準通道PCNL和微通道PCNL。微通道PCNL的操作通道為F16～18，對腎臟的損傷較小，但對于較大、較多的復(fù)雜性腎結(jié)石存在視野不清晰、手術(shù)時間長等缺點，而且目前的微通道PCNL不能邊碎石邊吸石，從而降低了結(jié)石取凈率[1]。標準通道PCNL是將通道擴張至F24，使用超聲碎石清石系統(tǒng)邊碎石邊吸石，在治療較大、較多的復(fù)雜性腎結(jié)石時具有手術(shù)時間短、取石速度快、結(jié)石取凈率高、視野清晰、灌注壓力低、術(shù)后感染率低等優(yōu)點。李遜等[2]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中使用 F16、F18、F20、F22、F24直徑工作通道對腎血管的損傷程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提倡經(jīng)皮腎通道以不大于F24為宜。我們的經(jīng)驗是，對于直徑較小的腎結(jié)石，采用微通道PCNL治療比較合適；而對于鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、感染性腎結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石，采用標準通道PCNL，一個通道基本能完成操作，無需多通道穿刺加大對腎臟的損害。

建立通道是PCNL的關(guān)鍵問題，包括穿刺和擴張兩個步驟。B超引導(dǎo)下穿刺具有操作簡單、快速、有效、經(jīng)濟等優(yōu)點，而且對患者和醫(yī)護人員無放射性傷害，是目前國內(nèi)常用的定位方法。通道擴張方法可選擇套疊擴張及球囊擴張。球囊擴張與套疊擴張相比，具有以下優(yōu)點：①套疊擴張需要反復(fù)多次擴張，易出現(xiàn)腎臟移位及導(dǎo)絲逸出導(dǎo)致通道丟失；而球囊擴張一步完成通道擴張，提高了成功率。②套疊擴張過程中腎實質(zhì)和通道血管受到反復(fù)的剪切損傷；而球囊擴張則是一步完成，且對通道血管起推開和壓迫作用，可減少腎臟的損傷、降低出血的風險。目前，球囊擴張在經(jīng)皮腎通道的應(yīng)用已得到了很多國外學(xué)者的認可[3]。

PCNL常見的并發(fā)癥是出血和感染。出血的常見原因有[4]：①穿刺及擴張過程中，損傷肋間血管、腎實質(zhì)血管，造成出血。②穿刺過深，損傷對側(cè)腎實質(zhì)血管、腎蒂血管造成嚴重出血。③尋找殘石過程中，工作鞘擺動角度過大損傷葉間血管、撕裂腎盞頸而導(dǎo)致大出血。要減少出血，可采取以下措施：①穿刺區(qū)域選在11肋間或12肋下、肩胛下角線到腋后線范圍內(nèi)，此區(qū)域入針多在腎臟的后外側(cè)相對無血管區(qū)，可有效減少出血；穿刺點要結(jié)合各腎盞與結(jié)石的關(guān)系以及積水的程度來選擇，其原則是：盡量選擇距體表最短的路徑，在不影響碎石的前提下盡可能在積水重、皮質(zhì)薄的腎盞穿刺。②用B超測出穿刺點皮膚至目標腎盞的距離，在穿刺針上確定相應(yīng)的長度后進行穿刺，并在穿刺過程中利用B超實時觀察針道，避免穿刺過深損傷對側(cè)腎實質(zhì)血管或腎蒂血管。③尋找殘石過程中，避免過度擺動工作鞘，若殘石在與目標腎盞相平行的腎盞里，腎鏡無法到達，則停止手術(shù)，擇期行Ⅱ期經(jīng)皮電子膀胱軟鏡碎石取石術(shù)。如果術(shù)中出血較多影響視野，應(yīng)暫時停止手術(shù)，并用擴張器堵塞工作鞘10～20min，待出血停止后再進行手術(shù)，必要時終止手術(shù)留置腎盂造瘺管，并夾閉造瘺管12小時，擇期行Ⅱ期經(jīng)皮電子膀胱軟鏡碎石取石術(shù)。如果出血較嚴重，常規(guī)止血無效，可進行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。

PCNL發(fā)生感染的主要原因有[5]：①術(shù)前腎結(jié)石伴有尿路感染或糖尿病。②術(shù)中灌注壓力高、手術(shù)時間長，造成細菌毒素吸收入血，引起毒血癥，甚至感染性休克。文獻報道，PCNL的尿膿毒癥發(fā)生率為0.97%～4.70%[6]，盡管應(yīng)用足量敏感抗生素，其病死率仍約為0.3%。術(shù)前積極治療尿路感染及糖尿病，并行中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素的使用；術(shù)中使用超聲碎石，在碎石的同時通過負壓吸引將結(jié)石吸出，縮短手術(shù)時間，并保持腎臟內(nèi)低壓，能有效地降低感染的概率。

目前配合經(jīng)皮腎鏡的碎石設(shè)備主要有氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石等，其中超聲碎石系統(tǒng)具有邊碎石邊吸石功能，清石速度明顯加快。但當遇到非常堅硬的結(jié)石時，超聲不易將其擊碎，則應(yīng)改為氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊，再用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石吸出。因此，超聲碎石設(shè)備和氣壓彈道聯(lián)合使用，能有效地提高碎石效率、縮短手術(shù)時間。

Ⅰ期PCNL過程中，若殘石在與目標腎盞相平行的腎盞里，腎鏡無法到達，不能因強求Ⅰ期清石成功率而增加手術(shù)時間和手術(shù)風險去處理殘石，可擇期行Ⅱ期經(jīng)皮電子膀胱軟鏡碎石取石術(shù)。F16電子膀胱軟鏡向上彎曲度是210°、向下彎曲度是120°，可以輕松到達各腎盞找到殘石。若殘石較小則以套石籃或異物鉗將殘石取出；若殘石較大，則先用套石籃或異物鉗將殘石拉出腎盞，再以腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道將結(jié)石擊碎并吸出。在治療鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、感染性腎結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石時，Ⅰ期球囊擴張PCNL的工作通道較大，有利于快速擊碎并吸出結(jié)石，效率高（本組患者Ⅰ期結(jié)石取凈率為93.8%），但對于與目標腎盞相平行的腎盞殘石，則無法處理。若配合Ⅱ期經(jīng)皮電子膀胱軟鏡碎石取石術(shù)，則很好的解決了殘石問題（本組患者Ⅱ期殘石取凈率為100%）。

綜上所述，球囊擴張經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、感染性腎結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石，具有手術(shù)時間短、取石速度快、結(jié)石取凈率高、灌注壓力低、術(shù)后感染率低等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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