創(chuàng)傷救治時間窗急救進展

華尚伯(綜述)，顧卯林，黃永剛，胡天平，郭 呂(審校)

江蘇省南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)院 外一科，南京 215300

各種原因(如惡性交通事故、地震等自然災(zāi)害)引起的創(chuàng)傷死亡率在美國位于第7 位死因，2000年有580 萬人因創(chuàng)傷致死。在中國，創(chuàng)傷是僅次于心臟病、腦血管疾病和腫瘤之后的第4 位死亡疾病。因創(chuàng)傷致患者殘疾已成為殘疾人群的主要原因之一［1］。嚴重創(chuàng)傷救治重中之重突出在救治時限問題，習慣稱為救治時間窗。一旦延誤了救治時間窗，患者可能失去最佳的獲救機會，并發(fā)病及死亡率的發(fā)生將會大大增加［2］。本文概述創(chuàng)傷救治時間窗的院前急救、院內(nèi)急救、創(chuàng)傷嚴重程度評分、黃金一小時概念及其進展。

1 院前急救

主要工作是現(xiàn)場患者傷情評估、有限生命搶救和快速安全護送，主要原則包括:(1)將傷員轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域;(2)緊急救命處理，即BAC 法則，確保呼吸(Breathing)、氣道通暢(Airway)和循環(huán)(Circulation)功能維持;(3)其他處理包括全身檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)病情的評估等;(4)及時聯(lián)系救治單位做好救治前準備工作;(5)對患者及時轉(zhuǎn)運，專業(yè)隊伍安全轉(zhuǎn)運。

基本生命支持(BLS)包括:如就地包扎傷口、壓迫止血、骨折夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇(CPR)等非侵入性干預(yù)。

高級生命支持(ALS):由受過專業(yè)訓練的人員救治，除BLS 外還包括藥物應(yīng)用、氣管插管、胸腔穿刺、靜脈輸液等侵入性操作。

超高級生命支持指對瀕臨死亡的病人用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺(膜肺)進行體外循環(huán)和呼吸支持。保護性貯藏治療(protective-preservative therapy)是應(yīng)用超級生命支持和保護性貯藏的方法，使病人處于深低溫下，隨后進行綜合手段復(fù)蘇后達到無腦損害，稱“醫(yī)療性心跳停止”?，F(xiàn)場實施ALS 是為了減輕創(chuàng)傷后病理生理變化，盡量保證病人在運送途中病情相對穩(wěn)定，以提高存活率;但另一方面，現(xiàn)場ALS 花費的時間將會有所延長，增加了運送病人至醫(yī)院的時間。

分揀和轉(zhuǎn)運:分揀的主要目的是明確需要到創(chuàng)傷中心的高危傷員，其次是避免非重傷員的過度轉(zhuǎn)運，主要應(yīng)用于群體傷害事件時。實際工作中應(yīng)根據(jù)不同的形勢決定，大型災(zāi)害時的策略是“最好的醫(yī)療資源用于最大量的病人”，平時策略是“最好的醫(yī)療資源用于最嚴重的傷員，輕中度傷員僅等待處理。

轉(zhuǎn)運:首先對所有進醫(yī)院的病人進行院前評分，對嚴重創(chuàng)傷病患開辟急救綠色通道，建立急救協(xié)調(diào)小組，由醫(yī)院總值班負責協(xié)調(diào)和指揮搶救。動員全院的力量，使急救中心、麻醉科、手術(shù)室、放射科、B超室、檢驗科等多個科室的醫(yī)護人員參與到緊急救治工作中，同時供血、通訊、傷員運輸?shù)群笄诒Ｕ先藛T也應(yīng)積極參與，使全院工作人員在高效有序的組織下圍繞傷員進行運轉(zhuǎn)。嚴重創(chuàng)傷患者優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先處理、優(yōu)先手術(shù)等，縮短等候時間。在最短的時間完成檢診標本的采集、分析、麻醉、手術(shù)等的實施工作，使嚴重創(chuàng)傷的患者及時得到救治。

2 院內(nèi)急救

在患者進入搶救室后盡早明確診斷是嚴重創(chuàng)傷傷情評估的基本要求和原則。早期確診強調(diào)“簡潔而且不耽誤”，否則會導致嚴重后果［3］，病情平穩(wěn)后注重“全面而且不遺漏”。嚴重創(chuàng)傷病患應(yīng)強調(diào)早期至少全身檢查3 次:(1)初次評估:重點是循環(huán)、氣道、呼吸等可能威脅生命的損傷;(2)再次評估:明確各部位損傷控制的創(chuàng)傷或者需急診手術(shù)解決的;包括全身暴露避免漏診(exposure)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能判斷(disability)、骨折情況(fracture)、循環(huán)(cardiac)、呼吸及胸部(respiration)、腹部(abdomen)、脊柱脊髓(spinal)、頭(head)、骨盆(pelvis)、四肢(1imb)、動脈(arteries)和神經(jīng)(nerve)等的檢查。(3)全面評估:收入病房或ICU后應(yīng)進行從頭到腳檢查，一般能發(fā)現(xiàn)在急診室內(nèi)遺漏的微小損傷，有時甚至是大的或潛在的致命損傷。在嚴重創(chuàng)傷的早期救治中，緊急傷情評估是整個創(chuàng)傷小組的共同任務(wù)，創(chuàng)傷小組需要由、內(nèi)、外骨科一起組成，必須強調(diào)及時性。降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標準化、高效率的評估策略，包括從致傷機制、影像學、規(guī)范體檢、動態(tài)評估及復(fù)蘇無效時的重點評估。如果患者沒有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，往往提示有持續(xù)活動性出血存在。此時應(yīng)重點再次評估的部位包括:(1)胸腔:是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等;(2)顱腔:是否有顱底骨折活動性出血未有效控制或顱內(nèi)損傷進行性變化;(3)盆腔:是否存在不穩(wěn)定骨盆骨折，是否存在腹膜后血管、臟器損傷導致的進行性血腫;(4)腹腔:腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器出血是否有效控制，空腔臟器破裂導致的污染和出血有無漏診等;(5)下肢長骨骨折，可能因為昏迷或脊髓損傷無感覺而無癥狀，應(yīng)對照檢查雙側(cè)肢體。臨床實踐中對于嚴重創(chuàng)傷患者在生命體征尚平穩(wěn)情況下，應(yīng)進一步進行胸腹部實驗室及放射科檢查，如攝胸片、CT 掃描、診斷性腹腔灌洗、檢查肢體和骨盆等。由于現(xiàn)代影像學技術(shù)的進步，在一些大型醫(yī)療單位，傳統(tǒng)的診斷性腹腔灌洗(DPL)、超聲、胸片等已被多層螺旋CT 代替［4］。多層螺旋CT 具有無創(chuàng)性、清晰性，其以空間分辨力為基礎(chǔ)的縱掃描覆蓋范圍增加，只需數(shù)分鐘即可完成全身掃描，能夠快速診斷血肺挫傷、氣胸、腹腔積血、實質(zhì)性臟器破裂、顱腦傷、各種骨折，同時又可以指導手術(shù)方式［5］。

液體復(fù)蘇:針對懷疑存在活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克的患者，建議損傷控制限制性液體復(fù)蘇［6－8］，通過控制輸注液體的速度，使患者的血壓維持在較低的范圍內(nèi)，直至徹底止血。目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可適當?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的內(nèi)環(huán)境及代償機制。其依據(jù)是在有活動性出血存在的情況下，提升血壓因為血管內(nèi)壓力增大出血量可能明顯增大;液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開始;隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管加劇擴張，不利于止血;大量補液可以因降低血液黏稠度、稀釋凝血因子，而使出血加重。限制性液體復(fù)蘇強調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，做出相應(yīng)對癥處理，并且在止住出血前僅輸注少量液體以維持生命。

損害控制外科(damage control surgery，DCS)是近年來比較熱門的策略［9－10］，強調(diào)對嚴重創(chuàng)傷病患早期簡化止血和去污染手術(shù)的操作，盡快將患者轉(zhuǎn)入ICU 積極救治低體溫、酸中毒、凝血病的“致死性三聯(lián)征”，在患者內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)治療。DSC 主要包括:(1)腹部創(chuàng)傷DCS:強調(diào)先控制腹腔內(nèi)的出血，進腹后立即找到確定損傷臟器、出血部位用可吸收器材或紗布敷料等填塞止血。十二指腸、膽道、胰腺損傷等置管外引流，控制出血后，接著應(yīng)轉(zhuǎn)向控制腸內(nèi)容物溢出引起的污染。(2)顱腦損傷DCS:通過早期清創(chuàng)手術(shù)先控制顱內(nèi)的出血，清除顱內(nèi)血腫和限制頭顱內(nèi)的損傷污染。顱腦損傷DCS 強調(diào)快速診斷，快速完成手術(shù)，緊急開顱手術(shù)，最好在病人到達急救中心或者搶救室30 min 內(nèi)或受傷后60 min(黃金1 小時)內(nèi)進行。(3)胸部創(chuàng)傷DCS:其主要目標及時、盡快通過手術(shù)解決患者存在的危及生命的損傷［11］，譬如緊急手術(shù)解除心臟壓塞，胸部血管損傷引起胸腔內(nèi)出血的血管結(jié)扎，膈肌損傷行緊急膈肌修補術(shù)。(4)骨損傷DCS:主要用于骨及關(guān)節(jié)的損傷同時合并胸部、腹部、頭部的嚴重損傷或患者高齡伴有心肺等重要的臟器原發(fā)基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，無法一次性手術(shù)解決復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)損傷，需分期完成的手術(shù)治療。美軍在2006年正式提出“損傷控制復(fù)蘇 (damage control resuscitation，DCR)”的概念［12］。DCR 的內(nèi)容:(1)允許性低壓復(fù)蘇;(2)識別和預(yù)防低體溫;(3)糾正酸中毒;(4)早期立即糾正創(chuàng)傷凝血病。它和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是，強調(diào)在創(chuàng)傷早期實施DCS 的同時就采取積極措施來糾治凝血病。

3 創(chuàng)傷評分

創(chuàng)傷評分是將受傷程度以量化的方式表達［13］。創(chuàng)傷評分是根據(jù)機體創(chuàng)傷后在循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，以定量評價創(chuàng)傷嚴重程度的一種簡便易行的方法。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)一般可以分為解剖學評價方法、生理學評價方法和綜合評價方法，其中解剖學評價方法主要包括簡明創(chuàng)傷評分(abbreviated injury scale，AIS)，損傷嚴重評分(injury severity score，ISS)、新創(chuàng)傷嚴重評分(new injury severity score，NISS)、生理學評價方法主要包括修訂創(chuàng)傷評分(revised trauma score)、格拉斯哥昏迷測試(glascow coma score，CGS)和急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)。

3.1 AIS

AIS 以解剖損傷為依據(jù)，在開始主要用于機動車所致閉合性損傷的創(chuàng)傷嚴重度評分，于1971年發(fā)表，其后20年中歷經(jīng)多次修訂。該法按人體分區(qū)進行診斷編碼，按損傷程度進行傷情分級。AIS 將全身分解為9 區(qū)，規(guī)定每一器官的每種損傷的編碼和分值，有多少處確定的損傷就有多少個編碼評分。AIS90 由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為“333333.3”的形式。小數(shù)點前的6 位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1 位數(shù)為傷情評分(1～6分)。第一位數(shù)用1～9 分別代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢;第二位數(shù)用1～6 分別代表全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、頭傷者意識喪失(loss of consciousness，LOS);第三、四位數(shù)為具體受傷器官代碼;第五、六位數(shù)為具體的損傷類型、性質(zhì)或程度;第七位數(shù)代表傷勢，按照傷情對生命威脅性的大小，將每一處損傷評為1～6 分。

AIS 的不足表現(xiàn)在AIS 各系統(tǒng)損傷嚴重程度與總值評分之間呈非線形關(guān)系，不能將級數(shù)簡單相加或求平均數(shù)，故而無法用于多發(fā)傷的評估。

3.2 ISS

Baker［14］等 在1974年 提出了ISS。ISS是以AIS為基礎(chǔ)，把身體劃分為6個區(qū)域，頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔臟器、骨盆、四肢和肩胛帶的損傷及體表傷。在多發(fā)傷情況下，計算3個最嚴重損傷區(qū)的最高AIS 值的平方和，即為ISS 總分，且規(guī)定ISS≤75。ISS 主要用多發(fā)傷的綜合評定，是迄今為止應(yīng)用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，可以預(yù)測傷員的存活概率。

3.3 NISS

Osler 等［15］在ISS 基礎(chǔ)上發(fā)展及總結(jié)于1997年提出了新的損傷嚴重評分。不論創(chuàng)傷所在位置，NISS 定義為取3 處AIS 評分最嚴重傷處得分的平方和，對貫穿傷更加準確。Husum 等［16］在研究伊拉克戰(zhàn)爭中受傷的1787例傷員時，分別應(yīng)用NISS和ISS 兩種評分方法預(yù)測預(yù)后，比較兩種方法預(yù)測死亡率能力的差異。結(jié)果表明，NISS 不但計算方法簡便，而且明顯提高了準確度。

3.4 GCS

由Teasdale和Jennett 在1974年提出，目的在于標準化評估頭部傷患者的意識水平，主要由運動(1～6 分)、言語(1～5 分)和睜眼狀況(1～4 分)三個參數(shù)來描述。GCS 得分在3～15 分，13 分及13分以上表明輕度腦部損傷，9～12 分為中度腦部損傷，低于9 分為重度腦部損傷。對于藥物麻痹的患者和外傷導致麻痹的患者(如高位截癱)，運動不能作為判斷意識狀態(tài)的方法。Foeman 等［17］在腦部外傷患者預(yù)后研究中得知，將GCS 與AIS、ISS 等評分方法結(jié)合起來，其效果要優(yōu)于單獨應(yīng)用每一種方法，表明在臨床腦外傷的研究中，應(yīng)當加入解剖學方面的測量。

3.5 APACHE

APACHE 評分系統(tǒng)于1981年由美國華盛頓大學醫(yī)學中心提出［18］，用來評估疾病的嚴重程度，分為兩部分:慢性健康評分和急性生理評分。慢性健康評分要考慮同病狀況影響，如糖尿病、肝硬化等。急性生理評分測量的參數(shù)闡明了人體主要的病生理狀況。后來經(jīng)簡化及修改后，APACHEⅡ于1985年問世，包括了3 部分:12個急性生理參數(shù)，年齡和慢性健康狀況。經(jīng)過精煉，APACHEⅢ于1991年提出［19］，其數(shù)據(jù)來自美國40 家醫(yī)院17457個具有代表性的病例。最重要的修改就是其中包含了17個變量，限制了同病狀況的影響，區(qū)別了頭部傷與非頭部傷，考慮了領(lǐng)先時間偏倚，可以用來預(yù)測病患肺臟的切除手術(shù)和大血管的手術(shù)后的死亡或者生存結(jié)果［20－21］。

4 黃金1 小時

在第一次世界大戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1 h 內(nèi)得到救治，病患的死亡率為10%，但是隨著得到救治的時間延長，到傷后8 h 才得到救治時，死亡率高達75%以上。這一數(shù)據(jù)后來被美國馬里蘭大學的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人-考萊(R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黃金1 小時”理念，至今仍是臨床重要理論。黃金l 小時指傷后開始至傷后l小時以內(nèi)的時間。它是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性，及時性，準確性，提高病患的生存率最佳時間窗。急救措施包括使用基本的急救5 大技術(shù)、復(fù)蘇和確定性救命手術(shù)。它強調(diào)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)達到最佳目標［22］。這是搶救病人的最早的1 h。當病人出現(xiàn)休克等癥狀時，及時給予正確的胸外按壓、心外復(fù)蘇、人口呼吸等，可以爭取減少早期死亡。對這一創(chuàng)傷急救中的重點，創(chuàng)傷病人死亡有3個峰值，第一峰值是傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，也叫即刻死亡，這種情況下一般比較難搶救。第二峰值是傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，這是創(chuàng)傷急救中最有價值的，死亡率的高低分水嶺。

5 展望

嚴重創(chuàng)傷的臨床救治其實是一個動態(tài)的過程，要掌握及熟知邊搶救、邊診斷、邊治療的“三邊”原則，把搶救病患生命放在第一位，其次再考慮保全器官、肢體、功能、美容［23］。在我國目前各級醫(yī)院已經(jīng)非常重視創(chuàng)傷的救治，積極探索及實踐創(chuàng)傷的院內(nèi)專業(yè)化的救治問題，而各家醫(yī)院實行的創(chuàng)傷救治的臨床形式多種多樣，包括傳統(tǒng)的各外科?？浦g的協(xié)調(diào)救治、獨立的創(chuàng)傷外科、依托于急診醫(yī)學科或某一?？瓢l(fā)展甚至建立創(chuàng)傷?？漆t(yī)院的模式等。急救創(chuàng)傷學與很多臨床學科相互交叉、密不可分，不是簡單的包含與被包含關(guān)系。作為臨床?？频膭?chuàng)傷外科，必須明確自身的核心任務(wù)及特色，特別是在嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的救治上發(fā)揮主導、積極作用，在生命支持和救治的整體性、時效性上體現(xiàn)綜合的優(yōu)勢，提高救治成功率是衡量創(chuàng)傷急救的第一準則。

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