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    內(nèi)鏡輔助下三叉神經(jīng)痛微血管減壓手術(shù)56例

    2013-08-15 00:48:55劉春暉李冬梅杜世偉毛更生
    武警醫(yī)學(xué) 2013年6期
    關(guān)鍵詞:三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)痛牽拉

    劉春暉 ,李冬梅,孫 健,王 磊,徐 祎,杜世偉,毛更生

    原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種常見病,主要表現(xiàn)為短暫而劇烈的陣發(fā)性面部疼痛,可被三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)輕微的皮膚刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所觸發(fā),給患者造成較大的痛苦[1]。目前,顱內(nèi)血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛發(fā)作的主要原因已經(jīng)被廣大學(xué)者所接受[2]。微血管減壓手術(shù)是針對(duì)三叉神經(jīng)痛的主要病因進(jìn)行治療,是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法[3]。我科自2009-02至2012-05 在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行三叉神經(jīng)痛微血管減壓治療患者56例,取得良好效果。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 56例中,男24例,女32例。年齡26~78歲,平均58.6歲。病程6個(gè)月到19年,平均5.4年。癥狀位于左側(cè)30例,右側(cè)26例。臨床表現(xiàn)均為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,均為單側(cè)發(fā)病,第Ⅰ支神經(jīng)痛3例,第Ⅱ支神經(jīng)痛12例,Ⅲ支神經(jīng)痛14例,第Ⅰ、Ⅱ支痛2例,第Ⅰ、Ⅲ支痛1例,第Ⅱ、Ⅲ支痛20例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛4例。56例患者術(shù)前均服用卡馬西平等藥物進(jìn)行治療,效果不佳或不能忍受藥物不良反應(yīng)。影像學(xué)檢查:患者術(shù)前均行常規(guī)頭顱MRI 或MRTA(磁共振體層成像腦血管顯影)檢查,其中48例顯示三叉神經(jīng)根存在血管壓迫,同時(shí)排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

    1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合麻醉,取側(cè)臥位,頭下垂20°,并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°,使乳突根部位于最高點(diǎn)水平。取耳后發(fā)際內(nèi)切口,長4cm,平行發(fā)際,骨窗直徑為2~3 cm,暴露橫竇及乙狀竇交角。T 形剪開硬腦膜,顯微鏡下向內(nèi)側(cè)輕拉小腦,緩慢釋放腦脊液直至小腦半球塌陷明顯。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察三叉神經(jīng)出腦干位置,尋找壓迫三叉神經(jīng)責(zé)任血管,以適當(dāng)大小Teflon 棉墊于血管和神經(jīng)之間,再次應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察血管是否自三叉神經(jīng)出腦干區(qū)墊開,觀察有無責(zé)任血管遺漏,骨瓣復(fù)位。術(shù)中觀察,:單純小腦上動(dòng)脈壓迫42例,小腦前下壓迫4例,椎動(dòng)脈壓迫1例,小腦上合并小腦前下壓迫9例,合并靜脈壓迫2例,合并蛛網(wǎng)膜粘連3例。

    1.3 結(jié)果 術(shù)后患者疼痛癥狀消失53例,癥狀明顯減輕3例。手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)后發(fā)熱(體溫超過38.5℃)4例,腦脊液細(xì)胞數(shù)增高,但培養(yǎng)均為陰性。平均隨訪24個(gè)月,未見復(fù)發(fā)病例。

    2 討 論

    三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是針對(duì)其病因[4],將責(zé)任血管移開,同時(shí)不影響三叉神經(jīng)的完整,可以解除大多數(shù)患者的臨床癥狀[5],是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最為常用的開放性手術(shù),對(duì)于經(jīng)藥物治療效果不佳,病史少于8~10年,預(yù)計(jì)生存期超過5年的患者最為適用,不存在神經(jīng)功能障礙,無面部燒灼和麻木感,未曾接受過三叉神經(jīng)毀損性手術(shù)的患者療效最佳。

    手術(shù)的目的不僅是消除患者疼痛,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[6],因此筆者認(rèn)為應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡行枕下乙狀竇后微創(chuàng)鎖孔入路微血管減壓手術(shù)。術(shù)前影像資料的評(píng)估,術(shù)前判斷血管的位置以及如何對(duì)神經(jīng)造成的壓迫,可減少不必要的探查,防止血管遺漏,可行MRTA,TOF-MRA,3D-CISS 檢查[7,8]。

    微血管減壓手術(shù)過程中,空間的暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一,但是暴露過程中對(duì)腦組織的保護(hù)方法不當(dāng),腦壓板對(duì)小腦的牽拉時(shí)間過長,牽拉幅度過大,則容易造成神經(jīng)損傷、出血、小腦腫脹及梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。筆者提倡無牽拉技術(shù),即術(shù)中打開硬腦膜釋放腦脊液,使小腦塌陷,利用小腦自身重力作用下垂形成的空間就足可以滿足手術(shù)需要。無牽拉技術(shù)既可以避免造成小腦過度牽拉影響腦組織及腦神經(jīng),同時(shí)不占據(jù)手術(shù)操作空間[10]。

    判斷三叉神經(jīng)周圍靜脈為責(zé)任血管時(shí)需要小心,臨床中真正由靜脈造成的壓迫少見,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡反復(fù)觀察,確為靜脈,則需電凝切斷以保證療效和避免疼痛復(fù)發(fā)[11]。

    手術(shù)操作過程應(yīng)盡量輕柔,重點(diǎn)顯露三叉神經(jīng)根的出腦干區(qū),觀察此區(qū)局部的相關(guān)血管,對(duì)三叉神經(jīng)及周圍的動(dòng)脈、靜脈不宜反復(fù)牽拉,摩擦神經(jīng)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)面部麻木、角膜炎的可能性增加,牽拉動(dòng)脈、靜脈可能會(huì)導(dǎo)致其分支撕破出血。

    內(nèi)鏡輔助顯微鏡行三叉神經(jīng)血管減壓手術(shù)優(yōu)點(diǎn):內(nèi)鏡可以提供良好的照明和視野,克服了顯微鏡下觀察角度受限的缺點(diǎn):可以從360°全方位觀察神經(jīng)與周圍血管甚或蛛網(wǎng)膜、小腦幕關(guān)系,能清晰看到小腦上動(dòng)脈血管袢、神經(jīng)根內(nèi)側(cè)面及腦干腹側(cè)面,從而明確真正的壓迫因素,不遺漏責(zé)任血管[12,13]。不同角度的內(nèi)鏡或軟性內(nèi)鏡下可詳細(xì)觀察橋小腦角去的神經(jīng)、血管、腦干及周圍其他結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系,便于發(fā)現(xiàn)隱匿的責(zé)任血管,達(dá)到充分減壓,同時(shí)防止神經(jīng)和血管的損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡可以對(duì)三叉神經(jīng)根的減壓是否充分等情況以及對(duì)墊片的位置是否恰當(dāng)做出評(píng)估。

    顯微鏡存在視野的“死角”較大,且視野為管狀,因此仍有可能術(shù)中遺漏并存的小的責(zé)任血管,尤其當(dāng)責(zé)任血管較細(xì)小且位于三叉神經(jīng)根內(nèi)側(cè)面時(shí),從而導(dǎo)致手術(shù)效果差[14]。內(nèi)鏡可以和手術(shù)顯微鏡配套使用,優(yōu)點(diǎn)是可以提供無障礙的橋腦小腦角全景視野,而不像顯微鏡提供的單軸視野。內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后入路途徑不需要牽拉小腦,還不損傷血管和神經(jīng)的解剖關(guān)系??梢跃_確認(rèn)因血管壓迫的淺灰色壓痕,壓痕可以精確地反映受壓部位,這是在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的內(nèi)鏡優(yōu)于單獨(dú)使用顯微鏡,它使腦橋小腦角手術(shù)創(chuàng)傷更小,更精確。本組患者術(shù)后疼痛癥狀消失53例,癥狀明顯減輕3例。手術(shù)并發(fā)癥較少,僅有4例術(shù)后發(fā)熱,體溫超過38.5℃,腦脊液細(xì)胞數(shù)增高,但培養(yǎng)均為陰性。

    內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)士對(duì)于腦橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管間沖突引起的疾病最好的及最合邏輯的外科治療??梢援a(chǎn)生長時(shí)間極好的愈合,較低的復(fù)發(fā)率。經(jīng)乙狀竇后入路提供了直接和簡易的腦橋小腦角入路。

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