慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期管理之管見

劉 言,馮淬靈,王成祥

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京100700)

伴隨社會(huì)發(fā)展、人口老齡化進(jìn)程的加快,慢性非傳染性疾病(noninfectious chronic disease,NCD)如心腦血管疾病、高血壓等,已經(jīng)成為危害公共安全的衛(wèi)生問題,給社會(huì)、家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)為NCD的一種,全球發(fā)病率較高,常反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,病情呈進(jìn)行性發(fā)展,本病除肺部的表現(xiàn)如喘憋、咳嗽、咯痰等,還常伴有肺外表現(xiàn),如營養(yǎng)不良、焦慮抑郁等,導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。一項(xiàng)對我國7個(gè)地區(qū)總計(jì)20 245名成年人調(diào)查[1]顯示,40歲以上的人群中COPD患病率為8.2%。COPD全球策略提出穩(wěn)定期干預(yù)是預(yù)防和治療COPD的重要步驟[2]。對于COPD患者在穩(wěn)定期進(jìn)行管理,指導(dǎo)患者用藥、康復(fù)訓(xùn)練及避免誘發(fā)本病發(fā)作的因素,加強(qiáng)二級(jí)、三級(jí)預(yù)防,對減少疾病的發(fā)作、改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

1 提高患者對COPD的重視程度

COPD呈進(jìn)行性發(fā)展,常由慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作發(fā)展而來,初期喘憋、胸悶等癥狀不明顯。本病初發(fā)時(shí)常見于40～65歲人群,由于肺功能損害程度尚淺,對患者的活動(dòng)能力、生活質(zhì)量等影響較小,患者自覺癥狀不重,導(dǎo)致對本病的認(rèn)識(shí)不清,對相關(guān)注意事項(xiàng)如吸煙、職業(yè)污染、自我保護(hù)、鍛煉或是按時(shí)、按規(guī)定用藥等重視程度不足。通過與患者深入交流發(fā)現(xiàn),很多患者由于工作或家務(wù)繁忙而無暇關(guān)注自身健康,如部分患者還在承擔(dān)著工作,壓力過大或是工作繁忙,認(rèn)為單純咳嗽、咯痰,不是什么大病,致使患者對自身疾病的忽略,病史較長,至癥狀不能忍受時(shí)已經(jīng)發(fā)展到COPD重度甚至極重度階段,這也是造成COPD病死率高的主要原因[3]。另有部分患者雖然已經(jīng)退休,但因操持家務(wù),如做飯、接孩子等不能及時(shí)到門診就診,癥狀加重則隨便在家里找一些藥物口服,甚至不能說出藥物的名稱,造成對COPD的忽略,長期如此不規(guī)范用藥則易導(dǎo)致肺功能損傷的加重。所以加強(qiáng)本病相關(guān)知識(shí)的宣傳,使公眾充分認(rèn)識(shí)到本病的嚴(yán)重程度及所造成的危害,可以提高患者對本病的重視程度。

2 改進(jìn)對COPD患者的教育方式

加強(qiáng)對患者的教育,是在穩(wěn)定期干預(yù)的重要措施之一。使患者了解本病的病因、影響因素、如何用藥以及穩(wěn)定期康復(fù)措施等,對減少COPD的急性發(fā)作具有很大的幫助。此外,部分慢性阻塞性肺疾病患者伴有肺外表現(xiàn),常見的如焦慮抑郁、營養(yǎng)不良等,而適當(dāng)?shù)膶颊哌M(jìn)行教育與關(guān)注,可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。鄭志等[5]對324例COPD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者對吸入劑的使用及肺康復(fù)措施等了解不多,以及存在不規(guī)范使用抗生素的情況?？梢娙杂斜匾^續(xù)加強(qiáng)對患者進(jìn)行本病相關(guān)知識(shí)的教育。但是何種教育途徑是最容易使患者接受、能達(dá)到最大的效果呢?比如,在住院治療期間由醫(yī)師對患者進(jìn)行教育,或是通過醫(yī)師培訓(xùn)護(hù)士,由護(hù)士對患者進(jìn)行宣教,出院后以電話回訪的方式進(jìn)行指導(dǎo)[6],研究結(jié)果提示,對患者進(jìn)行教育、監(jiān)督管理可減少癥狀的復(fù)發(fā),提高患者的生活質(zhì)量,但這些教育方式、管理方法仍存在不足之處,如有些教育途徑僅局限于醫(yī)院內(nèi)、短期的教育;教育內(nèi)容不夠全面;對患者的監(jiān)督管理力度不夠等,這也可能是導(dǎo)致患者對COPD知識(shí)了解不深入的原因之一。雖然專業(yè)醫(yī)護(hù)人員深知COPD患者教育的重要性和必要性,但力不從心,缺乏精力及時(shí)間做這項(xiàng)工作。

在COPD穩(wěn)定期,與患者接觸最多的主要是社區(qū)醫(yī)師,社區(qū)醫(yī)師距離患者比較近、對患者平時(shí)習(xí)慣了解較多。同時(shí),社區(qū)醫(yī)師可以對接觸COPD危險(xiǎn)因素的患者,進(jìn)行早期篩查、初步做出診斷。故由社區(qū)醫(yī)師承擔(dān)對患者的教育工作是比較理想的教育方式,這種教育途徑既可以保證教育的持續(xù)性,又能使患者循序漸進(jìn)、由淺入深的接受COPD相關(guān)知識(shí),醫(yī)生可以及時(shí)對患者用藥、康復(fù)等做出相應(yīng)指導(dǎo)。由于社區(qū)存在人員不足的問題,加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量也是加強(qiáng)COPD穩(wěn)定期管理的重要措施之一。

3 對社區(qū)醫(yī)師就COPD相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢病管理的良好平臺(tái),社區(qū)醫(yī)師對COPD相關(guān)知識(shí)的掌握程度,直接關(guān)系著本病在基層的宣傳力度及患者對本病的認(rèn)知程度。研究[7]顯示,基層醫(yī)師由于對本病專業(yè)知識(shí)了解不夠深入,且存在人力不足等原因,導(dǎo)致COPD社區(qū)管理不能全面開展,但大部分醫(yī)師了解COPD穩(wěn)定期管理的重要性,并且表示愿意參與COPD的社區(qū)管理?？梢娞岣呱鐓^(qū)醫(yī)師對COPD的認(rèn)識(shí)和管理水平,開展對患者的教育工作具有重要影響。由專科醫(yī)生對基層醫(yī)師的培訓(xùn)是必要的措施。

4 完善對COPD患者隨訪機(jī)制

隨訪是對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行監(jiān)督、管理的重要措施。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),目前隨訪多是由就診醫(yī)院醫(yī)師或是護(hù)士通過電話隨訪的方式進(jìn)行,收集到的相關(guān)信息采用手寫的方式進(jìn)行記錄。這樣就造成了2個(gè)弊端:首先是隨訪不夠及時(shí),對患者監(jiān)督管理力度不夠,其次就是先以手工記錄,再通過電腦進(jìn)行匯總,這樣一方面導(dǎo)致工作量較大,另一方面致使患者就診于不同醫(yī)院時(shí)資料不能全面提供。針對上述不足之處,第一,如果由社區(qū)醫(yī)師對患者進(jìn)行隨訪,可以通過定期電話或入戶的形式進(jìn)行,對患者癥狀的變化及用藥方案做出及時(shí)的指導(dǎo)。第二,在社區(qū)衛(wèi)生站建立電子管理系統(tǒng),將隨訪內(nèi)容直接填寫至電子管理系統(tǒng),并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病例系統(tǒng)進(jìn)行連接,較手工填寫隨訪內(nèi)容工作量減少,又可以使患者的病例資料完善、方便就診。

5 結(jié)語

綜上所述,通過深入社區(qū),與患者及社區(qū)醫(yī)生深入交流,總結(jié)目前COPD穩(wěn)定期管理的存在問題,發(fā)現(xiàn)部分患者對本病的認(rèn)知及重視程度不夠,而從醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析,需加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)生就COPD的培訓(xùn),同時(shí)完善隨訪機(jī)制,建立電子管理檔案,以加強(qiáng)對COPD患者穩(wěn)定期的管理,減少本病的急性發(fā)作、提高患者生活質(zhì)量。

[1]Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8):753-760.

[2]Rabe KF,HurdS,Anzueto A,et al.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:Gold executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(6):532-555.

[3]陳斯寧.“治未病”在慢性阻塞性肺疾病防治中的意義[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(7):473-474.

[4]劉玉慶,高思華.從治未病角度談慢性阻塞性肺病的防治[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(4):280-282.

[5]鄭志,杜娟.慢性阻塞性肺疾病患者對該疾病基本治療的認(rèn)知程度調(diào)查研究[J].貴州醫(yī)藥,2012,36(10):929-932.

[6]陳婷.健康教育在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(2):305-306.

[7]馮淬靈,徐麗英,于會(huì)勇,等.北京城區(qū)社區(qū)醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知及管理狀況調(diào)查[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,34(3):213-216.