預防高強度聚焦超聲治療并發(fā)癥的操作技巧

趙敬生，黨蓉芳，孫 平，黃 瑋 (陜西省寶雞市婦幼保健院婦科海扶中心，陜西 寶雞 721000)

近年來隨著人們對子宮在生殖、內(nèi)分泌及女性心理等方面的進一步的認識以及醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們的生活質(zhì)量有了更高的要求，無創(chuàng)、微創(chuàng)治療已經(jīng)成為當代醫(yī)學發(fā)展的必然。海扶高強度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)治療是目前唯一無創(chuàng)非侵入療法，不但保留子宮、保持盆底結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌軸完整，而且安全性高、療效確切［1－4］。但是作為一種新技術(shù)，尚需不斷成熟和完善;其次，個體在認知、配合等存在差異性，又使得臨床操作復雜多變，從而增加了治療的風險及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合我中心治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥，改變各個環(huán)節(jié)、細節(jié)、操作技巧，從而避免損傷性并發(fā)癥的再次發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年12月～2013年1月陜西省寶雞市婦幼保健院婦科海扶中心HIFU治療的子宮(腺)肌瘤患者219例，年齡26～55歲，平均(40.8±5.8)歲;單發(fā)肌瘤69 例，多發(fā)肌瘤73例，共治療肌瘤214個;子宮腺肌瘤77例。肌瘤中患者無癥狀、有心理壓力的48例，其余171例有不同程度的月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，痛經(jīng)等癥狀。

1.2 儀器與方法:使用由重慶海扶(HIFU)技術(shù)有限公司生產(chǎn)JC－200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(精確熱消融腫瘤治療)。治療前3天進行飲食準備及膀胱訓練，治療當天先對術(shù)區(qū)皮膚進行脫脂、脫氣處理，治療時患者俯臥于治療床上，常規(guī)插入氣囊導尿管控制尿量，使膀胱適度充盈;超聲定位后，根據(jù)腫瘤大小、位置預設好治療參數(shù)，在超聲引導下開機治療。采用由深層至淺層逐層、由點到線、由線到面、由面到體逐點掃描治療。通過超聲實時監(jiān)控，以出現(xiàn)明顯灰度變化為治療終點［5］。

1.3 觀察內(nèi)容:HIFU治療術(shù)前和術(shù)后即刻觀察患者腹部皮膚，術(shù)中觀察并記錄患者腹部皮溫感覺、治療區(qū)疼痛、骶尾部疼痛及下肢放射痛等反應;術(shù)后即刻、術(shù)后1周、1個月詢問或觀察患者術(shù)區(qū)皮膚燙傷、陰道流血、疼痛、發(fā)熱、骶尾部疼痛不適等不良反應［5］。

2 結(jié)果

219例患者HIFU治療均順利完成，治療過程中患者生命體征、心電圖、氧飽和度均未出現(xiàn)異常情況。所有患者治療后即能下床，恢復日?；顒樱?天內(nèi)可恢復正常體能活動。術(shù)后損傷性并發(fā)癥有:①皮膚燙傷1例，淺Ⅱ度(45 mm×26 mm)并深Ⅱ度(26 mm×17 mm)，經(jīng)清創(chuàng)換藥治療8個月后痊愈。②腸道穿孔1例，手術(shù)修補后痊愈。③較嚴重神經(jīng)損傷1例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、對癥治療3個月后痊愈，輕度神經(jīng)損傷18例，對癥治療2～3周后痊愈。④血尿4例，未行治療，2小時內(nèi)消失。其他并發(fā)癥有:腹脹、陰道流血或流液、骶尾部疼痛、便秘、腹部疼痛、皮下硬結(jié)、腰骶部墜脹，經(jīng)對癥治療后均消失［5－7］。

3 討論

子宮肌瘤、腺肌瘤為女性生殖器官最常見的良性腫瘤，其發(fā)生率大約占育齡婦女的20%～25%，尤其是腺肌瘤近年來有明顯上升的趨勢，結(jié)合HIFU治療的原理和超聲造影劑聲諾維(國藥準字J20080052，規(guī)格:59 mg六氟化硫，Bracco Suisse SA)的特性［4，8］，在保障療效的同時，嚴格掌握 HIFU 治療適應證，分析并及時預防并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療的安全性有一定臨床意義［6－7，9－11］。我中心深入分析損傷性并發(fā)癥發(fā)生原因，經(jīng)采取以下有效措施后，避免了皮膚燙傷、腸道穿孔、神經(jīng)損傷及血尿的再次發(fā)生。

3.1 關(guān)于皮膚燙傷:皮膚燙傷是高強度聚焦超聲治療最易發(fā)生的并發(fā)癥。在為有效提高消融效果，不改變治療功率和輻照時間，不能有效縮短治療時間的同時，通過我中心的研究資料表明，可以通過以下幾點來預防發(fā)生:

3.1.1 治療前:①備皮徹底，尤其臍孔的清潔，絕對不能出現(xiàn)破損;②脫脂脫氣不留死角，尤其臍孔;③患者俯臥治療床后，下腹部皮膚及臍孔用手摸一遍，避免皮下小氣泡殘存。

3.1.2 治療中:①發(fā)現(xiàn)皮屑出現(xiàn)要停止治療，摸一遍皮膚;②聲窗適配球不能有氣泡，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止治療，處理;③定時更換聲窗適配球中的脫氣水;④聲窗適配球充水適度，以推擠腸道不進入聲通道內(nèi)即可，不要過大，長時間擠壓皮膚，否則會導致皮膚缺血、患者感覺減退、散熱傳導減少、局部熱能集中;⑤調(diào)整層面時將PZ和Z軸下降脫離皮膚，有聲窗適配球時降至聲窗適配球輕貼皮膚，而后再移動，這樣不僅通過水囊水降溫，同時改善皮膚及皮下組織血運。這一點在治療中非常重要;⑥每累加治療到300 s時應再追加一次降溫治療;⑦對有手術(shù)瘢痕、妊娠紋重者、肥胖者一定要重視患者的感受，延長治療的間隔時間，及時對皮膚經(jīng)行降溫處理，在B超監(jiān)控下盡量避開瘢痕部位;⑧監(jiān)測B超發(fā)現(xiàn)水囊中的水出現(xiàn)泛花現(xiàn)象，考慮設備脫氣不充分，建議放棄治療，及時維修;⑨治療中注意觀察水囊水溫，保持在15℃左右，不能超過20℃。

3.1.3 治療后:①在膀胱冰鹽水灌注時將治療頭脫離皮膚，同時水囊水位繼續(xù)保持在33～35 cm高水位及自動換水狀態(tài)，繼續(xù)對皮膚降溫;②冰鹽水灌注膀胱每次約250 ml，間隔20 min，共重復3次，這更有利于降低深部組織的溫度;③術(shù)后患者予以俯臥、治療區(qū)予以間斷冰敷，根據(jù)患者的自身條件，盡量鼓勵患者延長俯臥及冰敷的時間。

3.2 關(guān)于神經(jīng)損傷:神經(jīng)損傷:即放射痛，指雙側(cè)腹股溝韌帶以及臀部皺折以下的雙下肢的任何不適、疼痛和麻木等。一旦出現(xiàn)放射痛就立即停止對該點的輻照，改變輻照點。一旦發(fā)生神經(jīng)損傷，輕者對癥治療即可，較嚴重者出現(xiàn)下肢感覺過敏、疼痛，嚴重影響日常生活，甚至造成不可逆的損傷。

HIFU治療在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行，更需要醫(yī)患充分信任和配合，所以:①要加強術(shù)前溝通，充分告知神經(jīng)損傷的危害，保證患者在治療中及時準確敘述;②一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應立即停止治療，將治療的焦點向足側(cè)調(diào)整，因為靠近頭側(cè)神經(jīng)分布更密集，頭側(cè)能量不足可以通過相鄰層面來補充;③加強術(shù)中與家屬溝通，避免因治療后殘留復發(fā)或未治療等糾紛;④重視對治療中有神經(jīng)損傷敘述的處理，治療后短期大劑量激素沖擊治療減輕局部水腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及對癥等干預處理，大大降低治療后下肢疼痛時間;⑤治療中不可忽視患者對肛門，會陰部不適的描述，及時調(diào)整治療焦點。只有在早發(fā)現(xiàn)、早干預，才能防止嚴重神經(jīng)損傷發(fā)生及縮短后遺癥時間。

3.3 關(guān)于腸道穿孔:腸道穿孔的并發(fā)癥發(fā)生率極低，一旦發(fā)生則需要開腹手術(shù)修補，也就失去了無創(chuàng)治療的意義，同時因HIFU治療后皮膚及皮下組織能量沉積，傷口I期愈合可能性小。因此避免腸道穿孔的發(fā)生是每個治療醫(yī)生必須遵循的原則。通過我中心的治療教訓，現(xiàn)將如何預防腸道穿孔的方法總結(jié)如下:①定位時一定要通過機載超聲定位，保障腸道可以推擠開;②治療前準備中充分告知腸道準備和膀胱訓練的重要性;③嚴格執(zhí)行飲食標準。我中心治療早期在治療晨多次灌腸仍有殘渣，或治療中存在腸道氣體較多的現(xiàn)象，在常規(guī)準備外，治療前2天口服石蠟油20 ml，并口服慶大霉素8萬U，共2次。經(jīng)改進后腸道準備效果較前明顯改善;④灌腸用一次性輸液器，充分排氣，邊滴入邊置入直腸，以避免氣體灌入腸道;⑤造影前先預覽倒錐形治療區(qū)內(nèi)腸道是否充分擠開;⑥不僅重視子宮與膀胱之間，子宮下方與頭側(cè)腸道，更要關(guān)注子宮后方腸道;⑦一旦發(fā)現(xiàn)治療區(qū)前場或后場有氣體，不可僥幸治療，等2～3 h后觀察，待消失后方可治療;⑧根據(jù)聲諾維藥代動力學，應當在造影結(jié)束15 min后再治療。在造影劑未代謝完全立即治療，局部會發(fā)生化學效應，釋放出更大的能量，導致?lián)p傷。

3.4 關(guān)于膀胱損傷:HIFU治療造成的膀胱損傷表現(xiàn)主要為術(shù)后的血尿。在B超監(jiān)控圖像上表現(xiàn)為治療中膀胱泛起水花。發(fā)生原因主要有:膀胱中有氣體、排尿過程繼續(xù)治療、造影后超聲造影劑代謝、治療前灌注膀胱的NaCl溶液沒有做預處理。我中心通過以下方法來避免:①插尿管時最好在患者有小便時，防止操作中尿管氣體逆行入膀胱;②NaCl溶液必須預處理(加熱后降至25℃)，膀胱灌注NaCl溶液時，提高并輕彈尿管，充分排出導尿管中的氣體;③治療造影前預覽膀胱和導尿管球囊中是否有氣體;④導尿管球囊適度，不可過大，導致患者不適明顯，治療中不配合;⑤膀胱內(nèi)注水適度，不要單純依靠注水達到調(diào)整焦點，要聯(lián)合聲窗適配球的合理使用;⑥一旦有血尿出現(xiàn)，要用止血藥，并多補液。同時對較大病灶治療后出現(xiàn)尿色深，不排除腫瘤溶解綜合征的發(fā)生，則需要堿化尿液，觀察小便顏色變化。如果出現(xiàn)鮮紅色尿或排尿困難，多考慮與插管時造成的尿道損傷有關(guān);⑦膀胱穿孔是最嚴重的并發(fā)癥，只要不將膀胱過度灌注、治療中留足安全距離(＞10 mm)和適量的輻照時間，穿孔發(fā)生概率極低。

最后，治療中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生一定程度上與治療強度、輻照時間、輻照間隔時間有直接關(guān)系，并發(fā)癥發(fā)生概率與治療強度、輻照時間呈正相關(guān)，與輻照間隔時間呈負相關(guān)。尤其是當輻照時間＞3000 s，并發(fā)癥明顯增加。因此，在追求治療療效的同時，保證治療強度≥700 s/h的同時，應盡量減少輻照時間，增加冷卻時間。對于較大肌瘤或多發(fā)性肌瘤可以分次治療。HIFU治療時是人類醫(yī)學發(fā)展的一個里程碑，但HFIU治療中情況復雜多變、多因素影響療效，不改變治療功率和輻照時間，保證最低的治療強度，只有通過治療細節(jié)的調(diào)整，從而提高操作技巧，不僅可減少并發(fā)癥發(fā)生，尤其避免了損傷性并發(fā)癥的發(fā)生，只有保障治療的安全性，才能增強醫(yī)生治療信心，減少醫(yī)患糾紛，提高中遠期有效率。我相信在不久的將來，HIFU治療的并發(fā)癥完全可以避免，真正成為一種無創(chuàng)的治療方法。

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