無(wú)創(chuàng)通氣治療嚴(yán)重慢阻肺呼吸衰竭的體會(huì)

趙曉紅

(凌河區(qū)中醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

BIPAP 呼吸機(jī)應(yīng)用于COPD 合并呼吸衰竭逐漸增多，療效肯定，被認(rèn)為是該病的重要治療措施之一［1］。為了評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)無(wú)創(chuàng)通氣在搶救慢阻肺呼吸衰竭中的作用和地位，提高慢阻肺呼吸衰竭搶救的成功率，我科對(duì)28 例符合COPD 合并呼吸衰竭的病人，采用了BIPAP 呼吸機(jī)輔助呼吸，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003 年6 月至2005 年6 月，我科收治的COPD 合并呼吸衰竭28 例，其中男20 例，女8 例，年齡50～74 歲。診斷均符合2002 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。治療前全部病例PaCO2＞60 mmHg，最高達(dá)118 mmHg，PaO2均＜60 mmHg。意識(shí)障礙18 例，包括煩躁、淡漠、嗜睡、胡言亂語(yǔ)、定向力障礙?；杳? 例。伴有明顯打鼾及睡眠呼吸暫停2 例。

1.2 治療方法

所有患者入院后均常規(guī)給予抗感染、氧療、解痙平喘、祛痰等治療。病情較重或保守治療無(wú)效，給予無(wú)創(chuàng)通氣。選用鼻(面罩)連接BIPAP 呼吸機(jī)，采用S/T 模式:吸氣壓(IPAP)從6～8 cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)至12～20 cmH2O，呼吸壓(EPAP)從3～4 cmH2O 開(kāi)始，維持在6～8 cmH2O，病情好轉(zhuǎn)后，漸下調(diào)參數(shù)，間斷停機(jī)撤離，轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧。應(yīng)用呼吸機(jī)同時(shí)進(jìn)行血氧、生命體征各項(xiàng)指標(biāo)(神志、呼吸、心率等)的檢測(cè)，治療前、后1、3、12、48、72 h 分別進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié) 果

2.1 28例患者中，3 例因恐懼、憋悶感而不能接受藥物治療，1 周后病情好轉(zhuǎn)。3 例改有創(chuàng)通氣，2 例治療成功，1例死亡。22 例治療有效，有效率79%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致［3］。

2.2 血?dú)庥^察指標(biāo)(血?dú)庾兓?

無(wú)創(chuàng)通氣治療1 h 后氧合均能較好改善，PaO2＞60 mmHg，SaO2≥90%，PaCO2無(wú)改善，3 h 后PaCO2下降。其中有1 例PaCO2最高110 mmHg，無(wú)創(chuàng)通氣PaCO2下降到60～70 mmHg，繼續(xù)治療＞10 天PaCO2不再改善。

2.3 臨床癥狀治療有效患者臨床改善最早呼吸困難減輕，神志好轉(zhuǎn)，隨后心率減慢，全身情況好轉(zhuǎn)。

2.4 耐受性、副作用本組病人對(duì)鼻罩的耐受性良好，全部病例無(wú)面部并發(fā)癥。3 例不能耐受，終止治療。2 例出現(xiàn)胃脹氣。

2.5 通氣時(shí)間治療有效22 例通氣時(shí)間最短2 天，最長(zhǎng)10 天。

3 討 論

無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD 急性加重期的呼吸衰竭可獲得顯著療效，并且已有許多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣因其有無(wú)須建立人工氣道、并發(fā)癥少、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于COPD 伴輕、中度急性呼吸衰竭患者，并取得肯定的療效［4］。目前認(rèn)為，無(wú)創(chuàng)通氣是COPD 合并呼吸衰竭治療的重要手段，其主要作用在于輔助通氣泵功能，緩解呼吸肌疲勞［5］，對(duì)于輕癥病例，無(wú)創(chuàng)通氣的指征宜放寬，以幫助解決呼吸肌疲勞，進(jìn)而改善通氣泵功能并促進(jìn)咳痰，防止病情進(jìn)一步惡化。一般認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣的指征是［6］:(1)PaO2↓、PaCO2↑60～80 mmHg (＜100 mmHg);(2)有自主呼吸，神志清醒能配合治療;(3)自主排痰;(4)能耐受連接罩。

我們通過(guò)觀察應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD 呼吸衰竭前后的動(dòng)脈血?dú)饧芭R床變化發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的情況下比僅用常規(guī)藥物治療有更好的療效，能更快地提高PaO2，降低PaCO2，并且明顯減少了插管的需要。本組治療有效22例患者中有15 例PaCO2＞80 mmHg，最高達(dá)118 mmHg，中度昏迷2 例，在嚴(yán)密觀察下使用無(wú)創(chuàng)通氣治療均獲得了成功。因此，PaCO2＞100 mmHg，意識(shí)障礙的嚴(yán)重COPD 呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)通氣也不是絕對(duì)禁忌。有資料表明如果無(wú)創(chuàng)通氣使用得當(dāng)，其對(duì)COPD 等所致的重度高碳酸血癥也有顯著療效，不失為治療不愿有創(chuàng)通氣患者的有效替代手段［7］。

通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)應(yīng)用，我們體會(huì)是:(1)上機(jī)前對(duì)病人的教育對(duì)能否成功實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣具有重要意義:操作前應(yīng)向病人家屬解釋清楚治療的意義和可能出現(xiàn)的不適，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應(yīng);(2)準(zhǔn)備好必要的搶救藥品及器械，如吸引器、氣管切開(kāi)包或氣管插管用物;(3)人機(jī)連接界面的選擇:連接哪一種應(yīng)根據(jù)病情及患者的耐受情況而定，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。鼻罩的優(yōu)點(diǎn)有:死腔小，發(fā)音、進(jìn)食及咳痰不受影響，嘔吐時(shí)不易引起誤吸，患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機(jī)等。缺點(diǎn)是:張口呼吸時(shí)易漏氣，降低療效。對(duì)輕癥呼吸衰竭患者應(yīng)首選鼻罩通氣。面罩的缺點(diǎn)為死腔較大，進(jìn)食、發(fā)音及咳痰時(shí)需脫開(kāi)呼吸機(jī)，當(dāng)嘔吐時(shí)易發(fā)生誤吸，胃脹氣發(fā)生率高。優(yōu)點(diǎn)為漏氣少，血?dú)飧纳戚^鼻罩通氣快，重癥呼衰時(shí)應(yīng)首選面罩;(4)患者治療時(shí)最好取半臥位、坐位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢;(5)為取得病人配合，給患者上機(jī)治療時(shí)不要馬上固定鼻(面)罩，初期要手持面罩一段時(shí)間，先手持面罩輕扣在患者面部，待患者適應(yīng)并無(wú)不適感后再用頭帶固定;(6)對(duì)于分泌物多的患者，加強(qiáng)濕化及化痰，并主動(dòng)間斷停機(jī)排痰，對(duì)無(wú)力排痰者，可用一次性吸痰管氣道內(nèi)吸痰，盡量保持呼吸道通暢;(7)說(shuō)話和咳嗽(咳痰除外)可從面罩近端取下管道，減少反復(fù)脫面罩。(8)只要呼吸困難減輕，即使血?dú)鈺簳r(shí)無(wú)改善，也不應(yīng)放棄治療，患者適應(yīng)通氣量增加后，血?dú)怆S之改善;(9)當(dāng)SaO2＞90%，PaCO2改善不理想時(shí)注意控制吸氧濃度，氧流量一般1～3 L/min。

當(dāng)然，我們的經(jīng)驗(yàn)是患者出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)停止行無(wú)創(chuàng)通氣治療:(1)因不適而不能耐受面罩;(2)呼吸困難加重;(3)呼吸道分泌物太多而無(wú)力咳嗽者;(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重的室性心律失常); (5)實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣30 min 后神志狀況無(wú)改善或因缺氧煩躁不安者。

在基層醫(yī)院中臨床醫(yī)生掌握適用癥，則無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD 呼吸衰竭有效安全，使用方便，并能獲得良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

［1］Metha S，Hill NS.Norr invasive ventila－tion ［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163 (5):540－577.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì).慢性阻塞性肺病(COPD)診治規(guī)范［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25:543－546.

［3］俞森洋.無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在治療急性呼吸衰竭中的研究狀況和評(píng)價(jià)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26 (2):113－114.

［4］Brochard L，Mancebo J，Wysocki M，et al.Noninvasive ventilation for acute exac－ erbation of chronic obstructive pulmonary disease ［J］.N Engl J Med，1995，333 (9):817.

［5］Plant PK，Elliott MW.Non－invasive Ventilation in acute exacerbation of COPD ［J］.QJM，1998，91:657－660.

［6］曹志信，王辰.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍及指征［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25:136－137.

［7］朱光發(fā)，周新，鈕善福，等.應(yīng)用無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療拒絕插管的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26 (6):381－382.