45例閉合性腎損傷診治體會(huì)

卜建仁，黃 芳 (江蘇省泰興市中醫(yī)院外科，江蘇 泰興 225400)

腎臟是腹膜后器官，腎臟損傷約占全部損傷的1%～5%，占腹部損傷的8%～10%。大多數(shù)腎損傷都是閉合性損傷，所以及時(shí)診斷、合理診療是泌尿外科處理的重點(diǎn)，也是最大限度保留腎功能，降低失腎率及預(yù)防各種后遺癥的關(guān)鍵。我院2003年5月～2013年3月共收治閉合性腎損傷45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組45例患者，其中男32例，女13例，年齡10～76歲，平均45歲。單側(cè)腎損傷43例，雙側(cè)腎損傷2例，伴有合并傷8例。

1.2 診斷與治療方法:本組經(jīng)B超檢查40例，顯示腎包膜下血腫及后腹膜血腫25例，腎破裂4例;CT檢查30例，顯示腎挫裂傷、腎碎裂30例。保守治療38例(84．4%);手術(shù)治療7例(15．6%)，其中腎切除5例，腎修補(bǔ)2例。

2 結(jié)果

本組治愈42例，死亡3例，其中1例死于合并脾挫裂傷，2例死于重度顱腦損傷。隨訪42例，隨訪2～24個(gè)月，定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、血壓均正常，1例出現(xiàn)腎周假性囊腫。

3 討論

3.1 診斷:對(duì)于任何腰背部、上腹部、下胸部損傷的患者都應(yīng)懷疑有腎臟損傷的可能性。臨床癥狀主要表現(xiàn)在血尿、傷腎區(qū)疼痛及包塊。血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)，特別是血尿中有長(zhǎng)條索狀血塊者更有意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約94．3% ～98．0%的患者有肉眼或鏡下血尿，其中70%為肉眼血尿［1］。本組病例肉眼血尿和鏡下血尿45例，占100%。眾所周知，血尿程度與腎損傷的程度有相關(guān)性。但當(dāng)腎蒂斷裂、輸尿管斷裂、血凝塊阻塞輸尿管時(shí)可不出現(xiàn)血尿。所以不能單靠血尿程度來(lái)判斷腎臟損傷程度或作為手術(shù)指征，應(yīng)綜合影像系統(tǒng)檢查。對(duì)于入院時(shí)生命體征穩(wěn)定的患者首選進(jìn)行尿常規(guī)檢查，檢查結(jié)果陽(yáng)性再進(jìn)行影像學(xué)檢查;所有有鏡下血尿的休克患者或多器官損傷的患者都要做詳細(xì)的泌尿系統(tǒng)檢查。

腎損傷的診斷不能滿足于是否有腎損傷，重要的是明確損傷的程度和范圍。B超是常用的篩選和初始評(píng)價(jià)腎損傷的便捷檢查。B超對(duì)組織的分辨力較強(qiáng)，對(duì)腎損傷形態(tài)、腎內(nèi)腎周血腫、有無(wú)腹腔其他實(shí)質(zhì)臟器并發(fā)損傷的觀察較為理想。90%的輕度腎損傷?？緽超就可作出診斷。B超最大優(yōu)點(diǎn)是方便快捷、可靠、不受病情限制。適合不宜搬動(dòng)的重度腎損傷患者，尤其伴有嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急診床邊檢查及治療效果評(píng)估。本組病例中，保守治療的10例重癥患者均行床邊B超檢查，減少了不要的搬動(dòng)，避免了出血風(fēng)險(xiǎn)。但是B超亦有一定的局限性，當(dāng)損傷嚴(yán)重時(shí)，敏感性下降，陰性結(jié)果不能完全排除腎損傷，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。

CT是早期評(píng)價(jià)可疑腎損傷最好的影響學(xué)檢查，有較高的特異性和敏感性，現(xiàn)已經(jīng)取代IVU檢查，在美國(guó)創(chuàng)傷中心已經(jīng)成為判定閉合性腹部損傷的首選影像學(xué)方法。CT平掃加增強(qiáng)對(duì)腎損傷準(zhǔn)確率達(dá)98．0%以上，對(duì)定性診斷和分類準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。通過(guò)CT可清楚顯示腎實(shí)質(zhì)裂傷、后腹膜血腫和有無(wú)尿外滲以及有無(wú)合并其他臟器損傷。CT血管成像技術(shù)的應(yīng)用提高了腎蒂血管損傷和復(fù)雜性腎損傷的診斷率［2］。本組30例CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎周、后腹膜血腫6例，腎損傷30例，其中發(fā)現(xiàn)有2例腎蒂撕裂傷。

3.2 治療:腎臟損傷的治療原則是在確?；颊呱踩那闆r下，盡可能保存腎功能，減少并發(fā)癥、腎切除率，預(yù)防后遺癥［3］。通過(guò)B超和CT檢查，根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腎損傷進(jìn)行分級(jí)，明確損傷程度，并考慮有無(wú)合并傷及合并傷的損傷程度，制訂治療方案是治療的關(guān)鍵。

腎臟損傷的修復(fù)能力很強(qiáng)，絕大多數(shù)腎損傷患者可采用非手術(shù)的方法治療。Ⅰ～Ⅱ級(jí)腎損傷及部分生命體征穩(wěn)定的Ⅲ級(jí)腎損傷患者，一般采取保守治療。生命體征不穩(wěn)定的Ⅲ級(jí)腎損傷及Ⅳ級(jí)及以上腎損傷，均需立即進(jìn)行手術(shù)探查。

保守治療包括:臥床休息至少2周，同時(shí)密切觀察患者生命體征及持續(xù)監(jiān)測(cè)血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積變化;鎮(zhèn)靜止痛、解痙、廣譜抗生素、止血藥物的應(yīng)用;及時(shí)補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡;必要時(shí)行床邊B超檢查。在治療過(guò)程中如出現(xiàn)無(wú)法控制的休克、血尿逐漸加重、腰部腫塊明顯增大、伴有腹腔臟器損傷時(shí)均需及時(shí)手術(shù)探查。本組病例中有3例在保守過(guò)程中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

手術(shù)的根本目的是在挽救患者生命的前提下盡可能保留腎臟及功能。因腎損傷患者多伴有腹腔其他臟器損傷，切口選擇主張腹部探查切口，可同時(shí)探查腹腔臟器及對(duì)側(cè)腎臟情況，并處理并發(fā)傷。對(duì)腎裂傷范圍局限，腎臟血液循環(huán)無(wú)明顯障礙者，可用吸收線縫合修補(bǔ);對(duì)上下極裂傷嚴(yán)重者，行腎部分切除術(shù)。如對(duì)側(cè)腎臟正常，傷腎無(wú)法修補(bǔ)時(shí)可考慮腎切除。對(duì)于行腎修補(bǔ)或部分切除術(shù)保腎手術(shù)時(shí)，需在切開Gerota筋膜前先控制腎蒂血管，估計(jì)腎臟損傷情況，這樣可以明顯減少腎切除的比率和減少術(shù)中出血、輸血。

［1］ 楊正家，李新德．閉合性腎損傷的診斷與治療(附165例報(bào)告)［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10(4):206．

［2］ 胡 兵，張?jiān)谂?，張有為．CT在外傷性腎損傷診治中的臨床價(jià)值［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(2):182．

［3］ 楊 軍．閉合性腎損傷合并休克31例報(bào)告［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(8):933．