心房纖顫的臨床藥物治療

楊淑青（天津市薊縣中醫(yī)醫(yī)院，天津 301900）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱“房顫”）是臨床最常見的心律失常之一?，F(xiàn)有資料研究顯示，房顫的發(fā)生隨年齡增加而明顯增加[1]。盡管房顫本身并不直接危機(jī)生命，但房顫時(shí)快速、不規(guī)律的心室率可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，可引起心悸、氣短、乏力等癥狀。房顫的發(fā)生會(huì)增加血栓栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥。雖然環(huán)肺靜脈隔離可顯著減少房顫復(fù)發(fā)，使更多的患者維持竇性心律，優(yōu)于抗心律失常藥物治療，是治療房顫安全有效的方法[2]。但藥物控制心室率、預(yù)防血栓栓塞和減輕癥狀仍然是一線治療，有時(shí)是唯一可行的方法。以下簡(jiǎn)要綜述近年來臨床房顫藥物治療的進(jìn)展。

1 控制心室率的藥物

控制房顫心室率是治療中第一要考慮的問題，目標(biāo)是將心室率控制在靜息時(shí)60～80次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)90～115次/min。治療藥物有β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛等。

1.1 β-受體阻滯劑[3]：比索洛爾是選擇性β1-受體阻斷藥，唐立國在比索洛爾與胺碘酮治療房顫比較中，觀察90例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者。比索洛爾組予比索洛爾5～10 mg/d和胺碘酮組予胺碘酮200～400 mg/d治療4周，療效達(dá)到即可。未達(dá)到療效者劑量加倍。再治療4周即結(jié)束。比索洛爾組心室率控制27例，無效9例，癥狀改善42例，不良反應(yīng)率為6.67%。胺碘酮組心室率控制18例，無效19例，癥狀改善19例，不良反應(yīng)率為20%，比索洛爾組與胺碘酮組患者心室率控制、無效率、癥狀改善、不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

1.2 非二氫吡啶類鈣拮抗劑：非二氫吡啶類鈣拮抗劑能抑制房室結(jié)傳遞及延長其不應(yīng)期，其直接減慢心率的作用較強(qiáng)。介曙光等在地爾硫卓控制心房顫動(dòng)快速心室率臨床療效分析中，觀察心房顫動(dòng)患者70例，觀察組給予地爾硫卓10 mg加入5%葡萄糖20 ml或生理鹽水20 ml中，靜脈推注。在5 min內(nèi)推注完畢，而后給予地爾硫卓30 mg加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注，對(duì)照組給予毛花甘丙0.4 mg加入5%葡萄糖20 ml中靜脈推注，5 min推注完畢，1 h后患者心室率下降不足15%，在重復(fù)推注1次。結(jié)果觀察組心率下降幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[4]。

1.3 地高辛：地高辛的正性肌力作用使之尤其適用于合并心力衰竭的房顫患者。覃一玲在小劑量地高辛聯(lián)合美托洛爾控制心臟瓣膜病合并持續(xù)性心房顫動(dòng)心室率48例臨床觀察中，觀察48例患者，地高辛組予地高辛0.125 mg口服，1～2次/d[5]。美托洛爾組予美托洛爾初始劑量6.25 mg/d，逐漸加量至25～50 mg/d。地高辛與美托洛爾聯(lián)用組予地高辛0.125～0.25 mg，1次/d，美托洛爾6.25 mg/d開始，逐加量至25～50 mg/d，觀察各組心室率。聯(lián)合用藥組心率下降顯著高于地高辛組及美托洛爾組（P＜0.05）。

1.4 其他藥物：依里夏提·庫得來提在穩(wěn)心顆粒聯(lián)合卡維地洛治療慢性心衰性心房顫動(dòng)的療效觀察研究中，觀察102例患者，對(duì)照組使用地高辛、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗凝劑治療，治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加服卡維地洛和穩(wěn)心顆粒[6]?？ňS地洛2.5 mg，2次/d開始，每2周加量1倍，直至達(dá)到最大耐受量25 mg，2次/d，穩(wěn)心顆粒9 g，3次/d，直至半年觀察期。1個(gè)月后，兩組觀察指標(biāo)，治療組因心臟原因再住院7例（13.5%），死亡3例（5.8%例），對(duì)照組分別為13例（26%）及7例（14%）（P＜0.05）?？敌√m在替米沙坦聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)的臨床效果觀察中，觀察96例患者，對(duì)照組給胺碘酮靜脈注射，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用替米沙坦片口服[7]。結(jié)果兩組患者治療后2 h、12 h、24 h、48 h心房顫動(dòng)控制率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均住院時(shí)間（12.8±2.6）d，死亡2例，病死率為4.43%；對(duì)照組平均住院時(shí)間（19.7±3.1）d，死亡5例，病死率為10.0%，兩組患者住院時(shí)間及死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2 恢復(fù)竇律的藥物

藥物復(fù)律適用于那些時(shí)間不超過半年、心房不大、無結(jié)構(gòu)性心臟異常、觸發(fā)因素已經(jīng)去除的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。

2.1 普羅帕酮：屬于IC類抗心律失常藥物，韓婷研究了胺碘酮和普羅帕酮治療快速心房顫動(dòng)，其中應(yīng)用普羅帕酮組36例，結(jié)果顯示在有效指標(biāo)上心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率為77.8%，但普羅帕酮的負(fù)性肌力作用可誘發(fā)心功能不全加重[8]。

2.2 胺碘酮：屬Ⅲ類抗心律失常藥物，可相對(duì)安全應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病。韓婷在臨床應(yīng)用胺碘酮和普羅帕酮治療快速心房顫動(dòng)的效果評(píng)價(jià)研究中，對(duì)應(yīng)用胺碘酮的治療組和應(yīng)用普羅帕酮的對(duì)照組76例患者比較治療前后的平均心室率，心律轉(zhuǎn)復(fù)率、平均復(fù)率時(shí)間、不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者治療前后的心室率、復(fù)率平均時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而轉(zhuǎn)復(fù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)治療組發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組發(fā)生率為16.7%，2例心功能不全加重。

2.3 伊布利特：是一種新進(jìn)推出的速效、安全的Ⅲ類抗心律失常藥物，可以快速轉(zhuǎn)復(fù)心房纖顫及心房撲動(dòng)。紀(jì)煥文在伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)研究中觀察38例房顫患者，觀察組將1 mg/10 ml的伊布利特注射液用生理鹽水稀釋為20 ml后，在10 min內(nèi)緩慢靜脈推注完畢，如未轉(zhuǎn)復(fù)，則間隔10 min后重復(fù)給藥1次[9]。對(duì)照組將70 mg/20 ml的普羅帕酮于10 min內(nèi)靜脈推注完畢，如用藥后10 min仍為心房顫動(dòng)，在予35 mg/10 ml靜脈推注。結(jié)果給藥90 min內(nèi)，觀察組和對(duì)照組轉(zhuǎn)復(fù)率分別為57.89%（11/19）和31.58%（6/19），平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間分別為（11.65±5.23）min和（26.21±13.89）min，兩組轉(zhuǎn)復(fù)率和轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%（1/19），對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.32%（5/19），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示伊布利特治療心房顫動(dòng)起效迅速、療效顯著、安全可靠。

2.4 其他藥物：刑鋼在胺碘酮聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)30例觀察中，對(duì)照組給予胺碘酮0.2 g，3次/d，1周后0.2 g，2次/d，從第3周開始服用維持量0.2 g，1次/d或隔天1次[10]。治療組在此治療基礎(chǔ)上給予穩(wěn)心顆粒治療，9 g，3次/d。兩組治療1個(gè)月心室率及轉(zhuǎn)復(fù)所用時(shí)間比較，治療組心室率（81.35±3.64）次/min，轉(zhuǎn)復(fù)所用時(shí)間（4.12±2.12）h。對(duì)照組心室率（87.27±2.86）次/min，轉(zhuǎn)復(fù)所用時(shí)間（6.93±2.34）h，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為91.38%，復(fù)發(fā)率為3.45%，對(duì)照組總有效率為77.05%，復(fù)發(fā)率為14.75%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 減少復(fù)發(fā)的藥物

裘益仁在辛伐他丁聯(lián)合胺碘酮治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)臨床效果觀察中，觀察140例患者，對(duì)照組予胺碘酮第一周600 mg/d，第二周400 mg/d，此后200 mg/d至試驗(yàn)結(jié)束，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服辛伐他丁20 mg/d[11]。結(jié)果顯示治療后左房內(nèi)徑平均（35.32±3.12）mm低于對(duì)照組的（38.48±3.26）mm（P＜0.05）。提示不僅有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)作用，同時(shí)兩藥聯(lián)用在預(yù)防左房內(nèi)徑擴(kuò)大方面優(yōu)于單用胺碘酮。

4 抗凝藥物治療

由于左房的解剖結(jié)構(gòu)，房顫時(shí)易于左心房內(nèi)形成血栓。郭自同等在心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間與左房血栓的發(fā)生關(guān)系中，觀察111例房顫患者，觀察患者左房血栓的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)分析房顫持續(xù)時(shí)間與左房血栓的發(fā)生關(guān)系[12]。結(jié)果經(jīng)食管超聲檢查，發(fā)現(xiàn)左房血栓15例，占13.5%（P＞0.05）。房顫病史與左房血栓的發(fā)生無明顯相關(guān)性?？赡芘c房顫反復(fù)發(fā)作引起左房頓挫現(xiàn)象有關(guān)，因此不應(yīng)根據(jù)房顫病史和房顫類型來考慮是否加大抗凝力度，而是根據(jù)房顫患者的危險(xiǎn)分層決定使用抗凝藥物。合理使用抗凝藥物可以有效降低房顫患者各種血栓栓塞性事件的發(fā)生率。

4.1 房顫的抗栓治療：薈萃分析發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于安慰劑，調(diào)整劑量的華法林可使卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低64%，抗血小板藥物阿司匹林相對(duì)安慰劑僅降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%[13]。侯秀昌在華法林治療心房顫動(dòng)的療效觀察中，觀察心房顫動(dòng)患者86例，治療組43例，華法林初始劑量2.5 mg/d，3 d后測(cè)量INR，連續(xù)測(cè)量5 d，根據(jù)INR調(diào)整劑量。每周測(cè)量INR 1次，使INR保持在2.0～3.0之間[14]。監(jiān)測(cè)4周后改4周監(jiān)測(cè)INR 1次。對(duì)照組43例，阿司匹林300 mg，1次/d。結(jié)果外周血栓栓塞事件發(fā)生率，治療組為4.65%，觀察組為18.0%（P＜0.05）。

4.2 新型口服抗凝藥物：新型口服抗凝藥物，無需監(jiān)測(cè)抗凝活性。主要包括Ⅱa因子抑制劑（希美加群和達(dá)比加群酯）、Xa因子抑制劑（阿哌沙班和依度沙班）等。阿哌沙班與阿司匹林減少卒中風(fēng)險(xiǎn)比較研究（AVERROES）入組5 599例至少有1項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素且不適合華法林的房顫患者，接受阿哌沙班（5 mg，2次/d）或阿司匹林治療[15]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿哌沙班獲益顯著優(yōu)于阿司匹林，研究提前終止。阿哌沙班相對(duì)于阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)降低54%（1.6%比3.4%），且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)（1.4%比1.2%）。阿哌沙班停藥率比阿司匹林降低12%，提示阿哌沙班具有良好的耐受性，方便長期服用。

總之，藥物治療仍然是房顫處理過程中必不可少的選擇，心室率控制是房顫處理的第一步，對(duì)高?；颊哌€需要終生抗凝治療。

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