多裂肌間隙入路治療胸腰椎骨折臨床體會(huì)

查向東，艾尼克依木（新疆吐魯番地區(qū)中心醫(yī)院，新疆 吐魯番 838000）

胸腰段骨折是脊柱外科常見(jiàn)損傷，傳統(tǒng)的后正中入路需要對(duì)椎旁肌群進(jìn)行廣泛的剝離，造成椎旁肌群的失神經(jīng)損傷和缺血損傷。而經(jīng)多裂肌及最長(zhǎng)肌入路可以最大幅度的減少對(duì)椎旁肌的剝離，減少胸腰段骨折后路術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1-2]。自2011年6月～2012年6月采用椎旁肌間隙入路16例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科自2011年6月～2012年6月共收治16例胸腰椎骨折但不伴有神經(jīng)癥狀的患者，男14例，女2例，年齡18～51歲，平均34歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2～5 d。車(chē)禍傷6例，高處墜落7例，砸傷3例；單椎體骨折13例，T12病變3例，L1病變5例，L2病變5例，T12L1病變3例。

1.2 手術(shù)方法：麻醉生效后，患者取俯臥位，C型臂X線透視正側(cè)位，確定傷椎部位，做好體表標(biāo)志。沿中線做一縱行皮膚切口，以傷椎為中心后正中皮膚切口，切開(kāi)皮下脂肪組織，向兩側(cè)適當(dāng)牽開(kāi)游離，腰背筋膜于棘突旁2 cm處切開(kāi)，可見(jiàn)最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的自然分界面。用手指作鈍性分開(kāi)，直達(dá)關(guān)節(jié)突。顯露傷椎及相鄰椎體椎弓根，椎弓根進(jìn)針點(diǎn)明確后插入導(dǎo)針定位，透視下見(jiàn)定位準(zhǔn)確后植入椎弓根螺釘，注意傷椎植入椎弓根釘30 mm即可，上下螺釘擰緊撐開(kāi)后再擰緊傷椎螺釘，安裝連接棒，視情撐開(kāi)椎體高度并最后擰緊頂絲，閉合胸腰筋膜及皮膚切口，所有患者均未放置引流。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后3 d后即可床上鍛煉腰背肌，3周后配帶腰圍下床負(fù)重，腰圍保護(hù)時(shí)間3個(gè)月。術(shù)后1 d及2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線，進(jìn)行影像學(xué)及神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組16例患者，手術(shù)結(jié)果優(yōu)良。手術(shù)時(shí)間40～70 min，術(shù)中出血量100～150 ml。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～13個(gè)月，平均9個(gè)月，全部患者恢復(fù)良好，未發(fā)生感染，復(fù)查X線片顯示，未出現(xiàn)斷釘、斷棒和松動(dòng)情況，傷椎前緣高度和后凸畸形角均無(wú)明顯丟失。

3 討論

傳統(tǒng)后正中入路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典手術(shù)方式，應(yīng)用范圍廣泛，但是，傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)需將椎旁肌從棘突上進(jìn)行骨膜下剝離，范圍通常從棘突向下外側(cè)剝離并沿椎板剝到椎間小關(guān)節(jié)，剝離范圍廣泛，造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大，而且術(shù)后椎旁肌通過(guò)瘢痕與椎板愈合，椎旁肌血供受影響，引起缺血性萎縮，另有學(xué)者認(rèn)為在術(shù)中使用牽開(kāi)器，可造成肌肉內(nèi)壓升高，血供受阻，從而導(dǎo)致后腰背肌萎縮、無(wú)力，術(shù)后腰背不適及皮膚缺血壞死.。同時(shí)，術(shù)中剝離椎旁肌時(shí)不可避免地?fù)p傷背側(cè)分支血管，通常需強(qiáng)力電凝止血達(dá)到較好止血效果，但通常會(huì)損傷伴行神經(jīng)，導(dǎo)致腰背肌失神經(jīng)支配和肌肉纖維化。而多裂肌是軀干肌的重要肌群，主要起穩(wěn)定脊柱的作用。多裂肌與鄰近肌肉之間存有間隙是肌間隙入路的基礎(chǔ)，該入路后肌肉間不形成疤痕組織，并且保護(hù)了多裂肌深層面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性蛻變。本組病例手術(shù)時(shí)多裂肌入路，是最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的自然分界面，與我科采用傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路術(shù)中出血量500～1 000 ml相比，本組病例術(shù)中出血量明顯減少。術(shù)中出血量少，手術(shù)視野清晰，相應(yīng)方便操作，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中患者可不予輸血，對(duì)多節(jié)段手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者輸血量也不超過(guò)150 ml。在鈍性分開(kāi)肌肉間隙過(guò)程中，肌纖維被逐漸推開(kāi)，其排列順序不會(huì)發(fā)生明顯改變，手術(shù)以后肌纖維之間不形成疤痕組織，基本保留了椎旁肌間隙軟組織的生理功能，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率。

其次椎旁肌間隙入路操作簡(jiǎn)便，由于從肌間隙自然分界面進(jìn)入，基本無(wú)阻力，手指觸及關(guān)節(jié)突后上下端輕柔鈍性分離，椎板拉鉤兩側(cè)牽開(kāi)手術(shù)區(qū)域，即可顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，而傳統(tǒng)后正中入路向兩側(cè)剝離椎旁肌張力大，需使用牽開(kāi)器，牽拉強(qiáng)度、牽拉時(shí)間和手術(shù)的暴露范圍都會(huì)對(duì)椎旁肌的供血產(chǎn)生影響。椎旁肌缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)代謝紊亂，從而造成壞死萎縮，導(dǎo)致術(shù)后腰背不適。

總之，采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折能獲得良好治療效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是不能行椎管探查、減壓、椎間融合以及椎管內(nèi)其他疾患的治療，對(duì)于單純骨折不合并神經(jīng)損傷無(wú)需探測(cè)椎管的應(yīng)是一種良好的手術(shù)入路方式。

[1] 黎慶初,胡輝林,閆慧博,等.微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)式的探討[J].中華外科雜志,2010,48(17)：1317.

[2] 李東生,唐曉正,熊 龍,等.經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰椎骨折[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(1)：98.