從住院部醫(yī)患對話中看醫(yī)患關系的構建

夏 艷

(南京理工大學，江蘇 南京 210094)

在醫(yī)患對話中，病人主述病情后，醫(yī)生通過提問了解病情和病史，以進行診斷和鑒別診斷，而且提問使得醫(yī)生能夠控制話輪、引入話題，改變話題，有選擇性地總結或回述病人的話語。［1］因此，醫(yī)生的提問在很大程度上決定了醫(yī)患對話是否成功進行，并對診斷結果產(chǎn)生影響。

在以往以話語分析為手段分析醫(yī)生提問的研究主要集中在以下幾個方面:醫(yī)生的提問如何體現(xiàn)醫(yī)患間權利分配不均，［2］如何體現(xiàn)醫(yī)生在整個就診過程中設定目標，［3］如何體現(xiàn)醫(yī)生的預設。［4］而對于醫(yī)生的提問如何體現(xiàn)醫(yī)患間社會關系的研究卻寥寥無幾，這不能不說是一種遺憾。筆者結合社會心理學有關社會關系的研究，分析醫(yī)患間特定的社會關系，探究在住院部醫(yī)患對話中醫(yī)生如何使用一般疑問句的不同形式 (疑問型和陳述型)，并探討這兩種形式如何體現(xiàn)雙方不同的社會關系。

一、醫(yī)患間的社會關系及住院部醫(yī)生的提問

社會關系分為靜態(tài)的社會關系和動態(tài)的社會關系。靜態(tài)的社會關系指社會關系的相對固定模式，亦稱社會結構，在醫(yī)患對話中即為醫(yī)生和患者兩種固定的身份定位;動態(tài)的社會關系則指社會關系的相互作用模式，亦稱社會互動，在醫(yī)患對話中即為醫(yī)生和患者間相互合作、交互信息、確立治療方案這一動態(tài)過程。從社會關系的主體來看，醫(yī)患間的社會關系由醫(yī)生和患者之間具體的交互行為構建而成。也就是說，患者及家屬雖然面對的是某一特定醫(yī)生，體現(xiàn)為患者和醫(yī)生間個體與個體的社會關系，但事實上是在機構性話語中，專業(yè)人員一方代表的是某一特定機構，即對于患者而言，醫(yī)生代表的是醫(yī)院，因此，醫(yī)生和患者的社會關系又體現(xiàn)為團體和個體間的社會關系。

住院部醫(yī)患對話與門診部醫(yī)患對話的最大不同在于，住院部的同一醫(yī)生和患者往往有更多的接觸。醫(yī)生在一段時間內(nèi)負責某一特定患者病情的診斷，需要與患者及家屬反復接觸，跟蹤了解病人每天的病情變化，進而不斷調(diào)整用藥，囑咐家屬注意事項。此外，住院部醫(yī)生還要評價甚至是糾正患者及家屬的做法。因此，住院部醫(yī)患對話往往比門診部醫(yī)患對話所涉及的范圍要廣，雙方間靜態(tài)和動態(tài)的社會關系頻繁交替出現(xiàn)。

醫(yī)患對話主要是由醫(yī)生控制話輪，所以，患者及家屬面對醫(yī)生的提問，往往開始并不能辨別哪些是醫(yī)生出于病情診斷的需要而展開的機構性對話，而哪些又是醫(yī)生希望建立醫(yī)患間良好的人際關系而開始的日常對話。前者，醫(yī)生的提問建立的是醫(yī)院這一機構性團體和患者間的社會關系 (團體和個體)，而后者，建立的是醫(yī)生個人和患者間的社會關系 (個體和個體)。因為說話人可以通過變換一般疑問句來進行不同的行為，試圖建立不同的社會關系，［5］所以，筆者的研究限定為醫(yī)患對話中醫(yī)生所采用的一般疑問句。

二、醫(yī)生的一般疑問句疑問型和陳述型

無論提問的具體目的，其不同的設計形式都反映了說話人和聽話人之間的社會關系。醫(yī)生的提問作為一種社會行為，體現(xiàn)了醫(yī)患間的社會關系。醫(yī)生通過一般疑問句的句法形式來獲取信息，在句法層面體現(xiàn)了社會的規(guī)約性 (句法規(guī)約)。［6］

由于醫(yī)生所利用的兩種一般疑問句在話輪設計和序列組織上有所不同，使得二者在形式和功能上也不對等。在形式上，分為一般疑問句疑問型(operator/verb+subject)和一般疑問句陳述型(subject+operator/verb)［5］。在功能上，說話人采取的兩種形式對于聽話人而言，使用前者暗示說話人對所詢問的內(nèi)容并不知道，聽話人能夠知道或有義務知道答案，并且應該提供答案，而使用后者暗示說話人已經(jīng)知道所詢問的內(nèi)容，或已經(jīng)有了基本假設，希望聽話人提供的往往只是一個確認。［7］

筆者通過在三家甲級醫(yī)院錄音采集的住院部醫(yī)患對話為語料，自建語料庫，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的一般疑問句在形式上主要有以下幾種:疑問型為 “(主語)+有沒有+病情?”，陳述型為 “(主語)+沒有/有+病情?”或 “(主語)+有+健康表現(xiàn)?”

一般疑問句疑問型，例1:

醫(yī)生:今天有沒有發(fā)燒啊?

病人:有點，但是好像不是很高。

醫(yī)生:人的體溫到晚上12點以后會自然降下去，但如果你白天的時候不用藥，人會比較難受的。

例1中，醫(yī)生采用一般疑問句疑問型提問病人是否發(fā)燒，表示醫(yī)生沒有在病人的主述或之前的回答中得到有效的信息，不足以調(diào)動其專業(yè)醫(yī)學知識為病人診斷，需要病人提供答案，以供醫(yī)生了解病情發(fā)展趨勢。此時，其提問與日常對話中詢問信息相同，醫(yī)患間并沒有出現(xiàn)機構性話語中專家和門外漢間因?qū)I(yè)知識的差別而導致的話語權利不均，體現(xiàn)為個體與個體間的社會關系。病人回答表示確實有發(fā)燒，而且補充說明“但是好像不是很高”，言下之意患者本人并不想用藥，而醫(yī)生通過“白天的時候不用藥，人會比較難受的”表示對患者的估計并不支持。由此可見，采用一般疑問句疑問型，醫(yī)生表示自己并不知道病情，要求患者提供答案。在序列組織上，患者不僅給予回答，而且擴展自己的話輪，醫(yī)生據(jù)此也會做出回應，進一步深入話題。因此，醫(yī)生的一般疑問句疑問型可以成為醫(yī)患對話中的前擴展。

一般疑問句陳述型，例2:

醫(yī)生:感覺到惡心?

病人:嗯。

醫(yī)生:不吐酸水?

病人:不吐。

醫(yī)生:吃飯還正常啊?

病人:還算正常吧。

醫(yī)生:那沒什么問題。

例2中，醫(yī)生對患者采用一般疑問句陳述型，表示醫(yī)生通過之前病人的回答已經(jīng)對病情有了了解或假設，需要的只是病人的確認。病人在給予確認后(從“嗯”到重復醫(yī)生的話語)，沒有任何擴展性回答。與疑問型不同的是醫(yī)生沒有在回答的基礎上提出相關的問題，而是在一個問題后不斷地提出新問題。醫(yī)生分別采用一般疑問句陳述型的肯定或否定形式，已經(jīng)給患者的回答設定了限制范圍。其中前者暗示說話人期望得到的是聽話人的肯定回答，而后者暗示說話人期望得到的是否定回答，間接表明說話人對聽話人的言行做出評價。［3］采用此種提問形式暗示了醫(yī)生已經(jīng)掌握足夠的信息來調(diào)動其專業(yè)知識，完成病情診斷，更多的是站在醫(yī)院這一機構的立場上提問，體現(xiàn)為醫(yī)患間團體與個體的社會關系。

三、醫(yī)生提問中兩種句式的修正和交叉使用

上述一般疑問句的兩種形式雖然有助于建立不同的醫(yī)患關系，但是不能絕對地說其間存在的對應關系不會發(fā)生任何變化。然而從下述語料中可以看到，醫(yī)生特意修改了自己的提問方式，并交叉使用這兩種形式，證明醫(yī)生在使用時還是意識到了其中的差別，例3:

醫(yī)生:你們今天喂她吃什么東西啦?

家屬:吃的 (0.5s)叫 (0.5s)就是(1s)弄了點 (0.5s)蛋糕。

醫(yī)生:我當時跟你們怎么講的啊?蛋糕是什么啊?打成糊了沒，有沒有打成糊?

家屬:打成糊了。

醫(yī)生:嗯。

家屬:吃的一點點 (1s)挖的好好地，就吃的 (0.5s)吃的 (0.5s)可能就吃的一半 (1s)可能就這么多 (手比劃大小)打成糊后吃的一半，昨天晚上吃的嘛。

醫(yī)生:我叫你們搞得稀一點，還記得嗎?

家屬:噢。

醫(yī)生:有可能喂她的時候，老太太一掙扎，一下子吸到肺里面去，引起誤吸，為什么當時跟你們講插個胃管。當時我們就跟你們講了有可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象吧?

家屬:嗯。

例3中，醫(yī)生表示之前已經(jīng)囑咐過家屬“我當時跟你們怎么講的啊?蛋糕是什么啊”，然而患者仍然出現(xiàn)相應癥狀，所以醫(yī)生開始用陳述型提問家屬“打成糊了沒”，表明醫(yī)生已經(jīng)預設家屬沒有按照醫(yī)囑將蛋糕打成糊，需要的是家屬的確認。之后醫(yī)生意識到這樣的提問方式，是在間接地指責家屬，體現(xiàn)的是醫(yī)患間團體和個體的社會關系。因此，改用疑問型的“有沒有打成糊?”表示對于具體情況并不了解，給了家屬解釋的機會，轉而建立個體與個體間的社會關系。家屬在重音強調(diào)自己“打成糊了”以后，卻沒有按照醫(yī)生的預期給予擴展性回答，于是醫(yī)生用“嗯”表示后，家屬才開始描述自己如何喂患者進食，此時醫(yī)生之前的“有沒有打成糊?”成為前擴展。之后醫(yī)生在家屬的解釋中沒有聽到他之前囑咐過的關鍵“我叫你們搞得稀一點，還記得嗎?”于是醫(yī)生在家屬擴展性回答的基礎上，進一步深入話題，解釋原因，如果不“搞得稀一點”，可能由于“老太太一掙扎”“引起誤吸”，并補充提問“當時我們就跟你們講了有可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象吧”(陳述型)，從“我叫你們搞得稀一點”中的“我”轉為“我們”，醫(yī)生從個體角度轉為代表院方的專業(yè)團體角度，與家屬間建立的社會關系再次轉為團體與個體。同時，家屬對此陳述型提問只是給予確認，并沒有像面對疑問型提問時進行擴展性話輪。

由此可以看出，在醫(yī)患對話中，不同句式的使用在一定程度上體現(xiàn)了雙方社會關系的不同，醫(yī)生不斷交叉使用這兩種提問句式，體現(xiàn)了醫(yī)患間社會關系的動態(tài)變化。因此，從話語分析角度入手，可以為研究醫(yī)患社會關系提供新的視角。

［1］Boyd E，J Heritage.Taking the Patient's Medical History:Questioning during Comprehensive History Taking［A］.In:Heritage J，Maynard D(eds.)，Communication in Medical Care:Interactions between Primary Care Physicians and Patients［C］.Cambridge:Cambridge University Press，2006.

［2］王晉軍.醫(yī)生和病人會話中的問句與權勢關系［J］.解放軍外國語學院學報，2002，(5):10～14.

［3］Heritage J.Questioning in Medicine［A］.In Ehrlich and Freed(eds.)，“Why do You Ask”The Function of Questions in Institutional Discourse［C］.New York:Oxford University Press，2010.42 ～68.

［4］Stivers T.An Overview of the Question–Response System in American English Conversation［J］.Journal of Pragmatics，2010，(42):2772 ～2781.

［5］Quirk R.A Comprehensive Grammar of the English Language［M］.New York:Longman，1985.

［6］Heritage J.The Limits of Questioning:Negative Interrogatives and Hostile Question Content［J］.Journal of Pragmatics，2002，(34):1427 ～1446.

［7］Raymond G.Grammar and Social Relations:Alternative Forms of Yes/No-Type Initiating Actions in Health Visitor Interactions［A］.In Ehrlich and Freed(eds.)，“Why do You Ask”The Function of Questions in Institutional Discourse［C］.New York:Oxford University Press，2010.87 ～107.