對圍手術(shù)期初始胰島素治療患者進行注射指導的意義

匡劍韌，曹茂華，鄭焱玲，張艷琳 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400038)

繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后，糖尿病(diabetes mellitus，DM)已經(jīng)成為第三位嚴重危害人民健康的慢性非傳染性疾病。據(jù)調(diào)查，我國成人糖尿病患病率高達9.7%［1］。盡管世界各國高度重視糖尿病的防治工作，但即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達標率也只有37%［2］，其重要原因之一就是患者對于胰島素注射技術(shù)掌握不到位，因而對圍手術(shù)期初始胰島素治療患者進行注射指導意義重大。內(nèi)分泌科總醫(yī)師負責全院內(nèi)分泌會診工作，除對他科診療提供?？平ㄗh及意見外，還應向他科傳授本專業(yè)知識，尤其是對外科圍手術(shù)期高血糖患者初始胰島素治療進行正確的注射技術(shù)指導。本人自2012年5月至11月?lián)蝺?nèi)分泌科住院總醫(yī)師以來，會診糖尿病患者1 000余人次，其中外科圍手術(shù)期胰島素治療中患者300余人次，建議胰島素治療患者218例，現(xiàn)將相關(guān)工作體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者218例，其中男131例，女87例。年齡24.5～70歲，平均53.1歲。均為院內(nèi)他科會診時根據(jù)病情需初始胰島素治療的圍手術(shù)期患者，符合1999年WHO糖尿病診斷標準。

1.2 方法

2.2.1 心理輔導 擬進行胰島素治療前，充分與患者及家屬進行溝通，使其了解胰島素治療也是使血糖得到良好控制的重要手段。告知患者及家屬胰島素治療與病情是否加重無明顯關(guān)系，良好的血糖管理不僅能使患者延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，同時對術(shù)前血糖控制以及術(shù)后恢復均具有良好的意義。以詼諧舉例的方法說明胰島素與人體的關(guān)系，消除患者及家屬對于使用胰島素具有依賴性的擔心與恐懼。

2.2.2 注射針頭的選擇與使用 有研究顯示，使用長度較短的針頭能明顯減少皮下出血、挫傷以及疼痛感，因而應首選直徑較小、長度較短的胰島素筆用注射針頭［3］。告知患者針頭一次性使用的重要性與針頭重復使用的危害，讓患者了解筆用注射針頭的一次性使用，不僅能避免局部脂肪萎縮及皮下結(jié)節(jié)的產(chǎn)生，減少皮膚感染以及斷針的機會，亦能夠明顯減輕患者疼痛感，提高患者對注射治療的依從性。指導患者及家屬正確使用胰島素筆掌握注射技術(shù)，包括注射部位的選擇(如對于腹部手術(shù)的患者早期可優(yōu)選三角肌、臀部、大腿前側(cè)或外側(cè)胰島素注射，避免對腹部進行皮下注射)，注射部位的輪換，注射部位的檢查和消毒，捏皮，進針角度，針頭留置時間，注射器材的廢棄以及胰島素的保存等相關(guān)問題。同時向患者及家屬發(fā)放注射相關(guān)圖片資料，促使患者迅速掌握注射要點與注意事項。

2.2.3 注重患者的交流與自我監(jiān)控 囑患者與所在科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護士一起關(guān)注患者胰島素治療過程中的難題與困惑，及時解決問題［4-5］。鼓勵家屬或患者在手術(shù)恢復后根據(jù)護士引導自行完成胰島素注射，克服注射方面的心理障礙，必要時可選擇一位注射技術(shù)及溝通能力良好的患者與該患者進行交流，確保患者及家屬掌握正確注射方法，使胰島素治療得到良好配合。交代患者除術(shù)后返院復查外，必須每3～6個月前往內(nèi)分泌科門診復診血糖控制情況，并前往糖尿病護理門診評估注射相關(guān)是否執(zhí)行正確得當，學習包括飲食、運動、自我監(jiān)測等相關(guān)知識，促使患者進行良好的自我管控，有效延緩或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

2 結(jié)果

218例患者均積極配合胰島素治療，住院期間無擅自拒絕或停止胰島素治療的現(xiàn)象發(fā)生，均保證了手術(shù)的順利實施及術(shù)后血糖的良好控制。電話隨訪中，19例失訪，23例患者因病情更改治療方案為口服降糖治療，其余176例患者仍持續(xù)胰島素治療，均能正確完成胰島素自我注射?；卦L中顯示，5～15次更換注射筆用針頭占6.82%，2～4次更換注射筆用針頭占23.30%，一針一換者達69.89%。在使用胰島素治療的依從性得到明顯提高的同時，大大增加了患者對醫(yī)護人員的滿意度。

3 討論

“2008～2009全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷”中顯示全球范圍內(nèi)普遍存在注射不規(guī)范的現(xiàn)象，包括不規(guī)范的進行注射部位輪換、重復的使用筆用注射針頭、注射方法錯誤以及患者未得到充分教育等。這些問題在一定程度上影響了胰島素治療的效果，最終導致血糖達標率較低。而患者胰島素治療依從性影響因素中，糖尿病知識缺乏占52%，胰島素知識缺乏占55%，害怕成癮 43.8%，擔心血糖控制不穩(wěn)占 56.3%［6］，同時心理性胰島素抵抗也成為胰島素治療過程中的熱點問題［7-8］。通常非內(nèi)分泌科醫(yī)生在啟動胰島素治療時容易忽視患者及家屬的心理接受能力，同時在患者糖尿病知識與技能指導方面也存在許多不足。而對于圍手術(shù)期的患者，醫(yī)生往往將治療聚焦在患者的手術(shù)方面，整個圍手術(shù)期血糖的控制基本依賴內(nèi)分泌科住院總醫(yī)師的會診進行指導。內(nèi)分泌科住院總醫(yī)師擁有較為豐富的專業(yè)知識與技能，有責任就患者及家屬的問題、疑慮進行專業(yè)解答與疏導，幫助患者克服使用胰島素的心理障礙，使患者及家屬積極配合并參與治療，最終達到提高患者的生活質(zhì)量，延長生命的目的［9］。因此，對于圍手術(shù)期患者初始胰島素治療患者進行早期注射相關(guān)指導，內(nèi)分泌科住院總醫(yī)師起著非常重要的作用。

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