DRGs與雙向轉診結合的實踐探索

朱有為，柏涌海*，陸 莉，劉 宇，陳羽中，蔡劍飛

(1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院預防保健科，上海 200003 2.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200003)

通過長期臨床和流行病學循證實踐，經(jīng)過不斷完善和發(fā)展，DRGs嚴格規(guī)定不同疾病的診療指征和診療時間，為指導不同醫(yī)療機構的醫(yī)師實施轉診提供了相應的參考，本文主要探討DRGs與社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級醫(yī)院之間的縱向轉診之間的聯(lián)系和應用。

1 概述

1.1 DRGs 診斷相關分類系統(tǒng)(diagnosis related groups，DRGs)是一種預付款的醫(yī)療付費結算方式，采用聚類方法將臨床特征、住院天數(shù)和醫(yī)療資源消耗近似的出院患者歸類到同一診斷相關組，并規(guī)定各組的編碼和制定各組相應償還費用標準的一種方法［1］。DRGs的優(yōu)勢在于可以協(xié)助醫(yī)師特別是低年資的醫(yī)務人員制定患者直接護理的方案;為衛(wèi)生行政管理、勞動和社會保障機構以及保險機構進行統(tǒng)計報告和醫(yī)保資金的計算提供依據(jù);為管理機關制定決策和措施提供數(shù)據(jù)和技術支持，對于公平、高效地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源具有理論和實用價值，特別是在控制醫(yī)療費用的過快增長方面［2］，DRGs已被許多國家借鑒或采用，作為醫(yī)療衛(wèi)生支出的依據(jù)。

1.2 雙向轉診 雙向轉診分為同級醫(yī)療機構、綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院之間的橫向轉診和社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級醫(yī)院之間的縱向轉診?？v向的雙向轉診制度是社區(qū)衛(wèi)生服務綜合性、連續(xù)性的具體體現(xiàn)，是根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉院診治過程［3］。國家新醫(yī)改的主導思想是重歸公益、公平和可及性，達到“重心下移、關口前移及分層就醫(yī)”目標，緩解“看病難、看病貴”的矛盾。《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中也明確提出:“建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度”，強調了雙向轉診的必要性和緊迫性［4］，因此，雙向轉診可作為縱向整合醫(yī)療資源的關鍵控制點，起到規(guī)范就醫(yī)秩序的核心紐帶作用。通過合理高效的開展醫(yī)療機構間的雙向轉診，可使各級醫(yī)院形成一個有機整體，實現(xiàn)有效聯(lián)動，達到“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的良性循環(huán)和效率最大化的醫(yī)療服務模式。

2 DRGs與雙向轉診結合的實踐意義

2.1 構建雙向轉診指標和標準 通過DRGs與雙向轉診有效結合，實現(xiàn)患者病例分型和管理，以全面、科學地評價醫(yī)務人員的醫(yī)療水平和服務質量以及醫(yī)療機構的工作績效、提高醫(yī)療資源的利用效率，為醫(yī)院管理者進行決策提供重要信息［5］，結合醫(yī)療成本費用管理與醫(yī)療質量管理，形成以病種醫(yī)療質量與費用指標結合的綜合評價方法，促進醫(yī)療機構的高效運轉，從而改變雙向轉診缺乏統(tǒng)一有效的應用標準和激勵約束機制［6］的局面。

2.2 保證不同疾病患者的診療效果 通過實施有效的病例分類收治和管理，合理引導患者，實施高效的分流就醫(yī)和有效轉診。在引導患者理性分層就醫(yī)、醫(yī)療機構有效分層救治的基礎上，鼓勵和督促綜合性醫(yī)療機構將主要精力放在收治和診療復雜疑難病患者身上，有效地減輕各級醫(yī)務人員的工作壓力，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理高效利用，使綜合性醫(yī)療機構更加深入地研究和攻關疑難危重病，保障復雜疑難危重病患者的醫(yī)療質量，提高患者的生命質量，提升醫(yī)療機構和各醫(yī)療科室的診療和科研水平，保證醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展和長遠利益。

2.3 完善醫(yī)療費用管理節(jié)省醫(yī)療支出 DRGs可以幫助解決醫(yī)療質量評價和費用控制及科學評價的問題，有利于醫(yī)院質量、費用管理與醫(yī)療體制接軌［7］。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)及家庭病床、一級醫(yī)院和二級醫(yī)院住院患者在治療效果無顯著性差異的情況下，其平均費用之比為 1∶9.7∶14.1［8］。另外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品實行政府采購的零差價制以及基本藥物制度，提供基本醫(yī)療服務，使社區(qū)衛(wèi)生服務的成本普遍低于上級綜合性醫(yī)院，如若真正實現(xiàn)患者的有效轉診合理分流，并將DRGs用于雙向轉診的評估，對于控制患者的診療費用提供必要的技術和政策抓手，保證國家醫(yī)保資金的使用效果具有重要的作用。

綜上所述，應用DRGs原理和方法，構建規(guī)范、通用的雙向轉診指標體系，可為合理高效開展雙向轉診提供技術支撐;指標體系與醫(yī)療機構績效管理、考核相結合，可以更好地監(jiān)督、評價雙向轉診;指標體系與醫(yī)院管理結合，有助于衛(wèi)生管理部門綜合評價醫(yī)療機構水平，合理配置醫(yī)療資源，最終實現(xiàn)患者就醫(yī)的合理分流，最大限度地促進醫(yī)療服務的高效運轉。

3 DRGs與雙向轉診結合應注意的問題

3.1 嚴格制定各疾病外轉適應癥 將DRGs與雙向轉診結合后，由于DRGs對患者病種、住院天數(shù)、費用都有相應的規(guī)定，管理者要根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，因地制宜，制定明確嚴格的患者下轉和上轉的適應癥，規(guī)定出各種疾病的相關診療指征和住院時間，以作為醫(yī)療費用管理和報銷的依據(jù)，以經(jīng)濟手段為杠桿，合理引導醫(yī)務人員和患者進行轉診治療。避免因被隨意轉診而影響患者的醫(yī)療質量，確保雙向轉診的穩(wěn)定性和連續(xù)性。加強對基層醫(yī)療機構以及二三級綜合性醫(yī)療機構的溝通和監(jiān)管，避免可能的醫(yī)療糾紛，杜絕上級綜合性醫(yī)療機構為追逐利益而推諉危重病和疑難病患者以及鼓勵患者出院的情況發(fā)生［9］，切實維護患者權益，特別是危重病和疑難病患者的救治質量，在保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的基礎上，保證患者的救治質量和轉診效率，提升患者滿意度。

3.2 制定醫(yī)療機構補償配套措施 DRGs與雙向轉診結合，將患者的疾病類型和病情納入?yún)⒖紭藴剩瑢嵤┗颊叩霓D診和收治，在對患者實施有效分流的同時，可能將會影響到醫(yī)療機構和科室，特別是三級綜合性醫(yī)療機構的實際收入，因此，有必要制定相應的支持政策和措施，對醫(yī)療機構進行相應的補償，拉開與基層醫(yī)療機構收費檔次，合理提升綜合性醫(yī)療機構的門診以及住院費用，部分治療項目的收費，合理引導和實施二、三級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的多點執(zhí)業(yè);適當增加高級別的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的收入來源;適當增加政府部門對于收治疑難危重疾病患者水平較高的醫(yī)療機構的政策傾斜和資金投入;將雙向轉診的實施效果納入醫(yī)療機構以及醫(yī)務人員的績效考核體系之中，提高醫(yī)務人員的工作積極性。

3.3 保障患者救治連續(xù)性 一方面，加快醫(yī)療機構轉接診患者的信息共享平臺建設，爭取實現(xiàn)不同等級醫(yī)療機構之間對轉診患者的信息共享，深化轉診的目的性和實效性，實現(xiàn)“患者未轉，信息先行，轉前預約、轉后確認”，減少患者就診等候時間，平衡醫(yī)院單位時間內的患者流量［10］，優(yōu)化患者管理和分流;另一方面，注重轉診平臺和綠色通道的建設和發(fā)展。在實施轉診過程中，應注重對患者的跟蹤和管理，完善和增進上下級醫(yī)療機構的銜接和溝通，保證患者救治過程的連續(xù)性和有效性。強調醫(yī)務人員首診負責制，特別是綜合性醫(yī)療機構醫(yī)師的首診負責制，以確?；颊吣軌虻玫椒€(wěn)定連續(xù)地診療，即使在患者出院被轉入下級醫(yī)療機構接受進一步的治療和康復期間，患者和基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員仍可隨時得到其上級首診醫(yī)師的相應指導和幫扶。

3.4 優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構的接診能力 社區(qū)和二級衛(wèi)生服務機構的服務能力和水平是實現(xiàn)患者合理及時地轉診后送，保障患者治療質量和效率的關鍵。但目前，我國基層醫(yī)療機構的人力資源嚴重不足，特別是經(jīng)規(guī)范化培訓的全科醫(yī)護專業(yè)人才數(shù)量仍存在較大缺口，符合要求的全科醫(yī)師數(shù)量或質量不足，這將會嚴重影響上下級醫(yī)療機構之間轉診的運行以及醫(yī)療機構轉診效果評價工作的開展。因此，積極加快合格全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度和速度，探索全科醫(yī)師培養(yǎng)的新模式，保證社區(qū)首診的準確性和時效性，推動患者就診的合理分流，最終促進社區(qū)衛(wèi)生服務、社區(qū)首診以及雙向轉診的順利實施，推動新醫(yī)改的穩(wěn)步實施和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

在新一輪醫(yī)改著重突出“重心下移、關口前移、分層就醫(yī)”的背景下，在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、發(fā)揮各級醫(yī)療機構特定功能以改變“看病難、看病貴”的需求下，隨著新醫(yī)改政策對基本醫(yī)療特別是社區(qū)衛(wèi)生服務逐步傾斜，相關制度和措施也必將日趨規(guī)范，這些都將會為構建標準化的具有我國特色的雙向轉診指標體系奠定基礎，因此應加快構建我國雙向轉診系統(tǒng)的研究和探索，實現(xiàn)更合理均衡地分配和利用我國有限的衛(wèi)生資源，醫(yī)療資源的可及性和便利性進一步完善，基本醫(yī)療的穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務需要不斷滿足，國民的健康水平服務顯著提高。

［1］ 郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應用對策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(8):37 －39.

［2］ 周 瑞，陳仲強，金昌曉.DRGs相關指標值在醫(yī)院績效考核分配體系中的應用［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(2):10－11.

［3］ 余德林，蘇 澎，于菲菲，等.雙向轉診的困境——“轉下難”分析及對策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(1):51－54.

［4］ 周凌志.我國城市社區(qū)首診和雙向轉診試點經(jīng)驗及相關啟示［J］.重慶醫(yī)學，2009，39(2):250－251.

［5］ 趙卉生，陳彩霞，陳華青，等.病例分型管理促進醫(yī)院發(fā)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2006，6(12):105 －106.

［6］ 張明新，江捍平，羅樂宣，等.深圳市院辦院管模式下雙向轉診問題分析與對策建議［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(5):40－41.

［7］ 石紅鳳，劉 茜.病例分型管理方法在醫(yī)保病例質量費用分析中的應用［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，7(6):1055－1057.

［8］ 劉 梅，陳金華，彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院實施雙向轉診的意義及建議［J］.中國全科醫(yī)學，2004，7(1):38 －39.

［9］ 趙紅梅，張海澄.DRGs與公立醫(yī)院改革［J］.中國醫(yī)院，2010，14(1):20－21.

［10］劉乃豐，湯仕忠，吳蓓華.建設雙向轉診、信息共享的網(wǎng)絡體系［J］.中華全科醫(yī)學，2009，7(5):441 －443.