制約醫(yī)學(xué)目的非合理醫(yī)療探析

程紅群，喬 娟，程燕華

(解放軍第309醫(yī)院病案管理科，北京 100091)

醫(yī)學(xué)目的是為了使病患機(jī)體和心理得以康復(fù)，減輕痛苦，提高生命質(zhì)量。然而在目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，基于醫(yī)學(xué)目的的醫(yī)療行為越來(lái)越多的受到防御醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療的影響。據(jù)一項(xiàng)對(duì)美國(guó)全科醫(yī)師的調(diào)查顯示，在300名全科醫(yī)師中98%的人承認(rèn)自己有因懼怕風(fēng)險(xiǎn)而采取防御性醫(yī)療的行為［1］;筆者曾對(duì)北京9家三級(jí)甲等醫(yī)院512名醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行過(guò)調(diào)查，100%的醫(yī)師承認(rèn)自己有不同程度的防御性醫(yī)療，其中79.4%的程度偏高［2］。非醫(yī)學(xué)目的的防御與過(guò)度性醫(yī)療已成為建設(shè)和諧社會(huì)中一個(gè)極不和諧的音符。

1 非合理醫(yī)療的表現(xiàn)形式

就非合理醫(yī)療行為的研究，目前國(guó)內(nèi)有2個(gè)提法，一是防御性醫(yī)療，另一是過(guò)度醫(yī)療。兩者在表現(xiàn)形式上有許多共同的特點(diǎn)，即都可以對(duì)病患帶來(lái)人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，但兩者在主觀目的上又有明顯區(qū)別。過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)院或個(gè)人以獲取非法經(jīng)濟(jì)利益為目的，其主觀惡性更大。防御醫(yī)療以避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或訴訟風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生為目的，其主觀惡性小于過(guò)度醫(yī)療。另外，過(guò)度與防御性醫(yī)療兩者在非合理的程度上也不相同。

1.1 防御性醫(yī)療(Defensive Medicine) 防御性醫(yī)療是指醫(yī)者為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，在診療疾病的過(guò)程中采取增加各種醫(yī)療轉(zhuǎn)診、會(huì)診;多進(jìn)行各種化驗(yàn)、檢查，回避收治高?；颊呋蜻M(jìn)行高危手術(shù)等特殊醫(yī)療行為，也稱(chēng)自衛(wèi)醫(yī)療或防衛(wèi)性醫(yī)療。醫(yī)者把病患視為潛在訴訟者，選擇“寧肯過(guò)之，唯恐不及”且風(fēng)險(xiǎn)小的醫(yī)療方案［3］或增加各種醫(yī)療轉(zhuǎn)診、會(huì)診，多進(jìn)行各種化驗(yàn)、檢查;忽視病患病情需求，首先考慮避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn);回避收治高?；颊呋蜻M(jìn)行高危手術(shù)。防御醫(yī)療常導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)度或醫(yī)療不作為。

1.2 過(guò)度醫(yī)療(Excessive Medical Treatment) 指醫(yī)者出于不良動(dòng)機(jī)(多為經(jīng)濟(jì)利益趨使)向病患提供超出診斷和治療所患疾病實(shí)際需求的醫(yī)療行為或過(guò)程。過(guò)度醫(yī)療違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理原則，降低診治價(jià)值，徒增病患本人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源耗費(fèi)、增加病患的身心疾苦。如對(duì)疾病的診治采用了超越醫(yī)學(xué)界公認(rèn)、超出醫(yī)學(xué)規(guī)范的方法和手段;對(duì)疾病的診療費(fèi)用超過(guò)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診療費(fèi)用要求，超出患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力及社會(huì)發(fā)展水平;對(duì)屬于正常生理范圍或雖有異常但可通過(guò)自身調(diào)節(jié)得以恢復(fù)的現(xiàn)象進(jìn)行醫(yī)療干預(yù);對(duì)死亡征兆明顯或不可逆轉(zhuǎn)的病患仍進(jìn)行過(guò)度的挽救生命的無(wú)效治療等。

2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的過(guò)程中的矛盾分析

醫(yī)學(xué)目的是救死扶傷，這是社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)學(xué)目的惟一詮釋?zhuān)谀壳皬?fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的過(guò)程存在諸多矛盾。

2.1 醫(yī)學(xué)目的與醫(yī)者個(gè)人職業(yè)目的之間的矛盾 醫(yī)學(xué)目的是救死扶傷，但醫(yī)者是社會(huì)中的人，實(shí)施醫(yī)療救治是其職業(yè)，并以此謀生［4］。因此滿(mǎn)足他人生命和健康需要的醫(yī)學(xué)目的和滿(mǎn)足醫(yī)者物質(zhì)和精神需要的職業(yè)謀生目的存在著矛盾沖突。目前較為突出的矛盾是，一方面社會(huì)過(guò)度要求醫(yī)者犧牲個(gè)人利益(收入，健康甚至生命)，而另一方面少數(shù)醫(yī)者過(guò)份追求個(gè)人利益不惜損害病患和社會(huì)的利益。

2.2 不同醫(yī)學(xué)目的之間的矛盾［4］醫(yī)學(xué)目的是一個(gè)復(fù)雜的矛盾體系。如在救治危重病患等場(chǎng)合，醫(yī)者往往會(huì)面臨兩難的境地，放棄救治會(huì)違背救死扶傷的醫(yī)學(xué)目的，過(guò)度醫(yī)治又會(huì)加重個(gè)人、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。醫(yī)者與病患、病患與病患、病患與社會(huì)之間的利益關(guān)系是不同醫(yī)學(xué)目的之間的矛盾反映。

3 非合理醫(yī)療制約醫(yī)學(xué)目的

防御與過(guò)度醫(yī)療是目前醫(yī)療行業(yè)較為突出的兩種非合理醫(yī)療行為，其出現(xiàn)和盛行，直接侵犯病患的健康權(quán)，制約醫(yī)學(xué)目的實(shí)現(xiàn)。

3.1 浪費(fèi)有限社會(huì)醫(yī)療資源 防御與過(guò)度醫(yī)療增加了各種醫(yī)療轉(zhuǎn)診、會(huì)診，進(jìn)行更多的、重復(fù)的化驗(yàn)和檢查，為病患多開(kāi)具藥品，這些行為導(dǎo)致有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重病患的負(fù)擔(dān)，造成部分社會(huì)成員看不起病，得不到基本的醫(yī)療保障?；乇苁罩胃呶；颊呋蜻M(jìn)行高危手術(shù)還導(dǎo)致看病難。醫(yī)療消費(fèi)出現(xiàn)不信任及恐懼心理。

3.2 與“科學(xué)行醫(yī)”相悖 醫(yī)療技術(shù)既可以增進(jìn)人類(lèi)健康，解除病痛，也可能發(fā)生醫(yī)源性疾病，醫(yī)療事故從而造成對(duì)機(jī)體的傷害。防御與過(guò)度醫(yī)療推崇醫(yī)療技術(shù)主義，無(wú)創(chuàng)或無(wú)傷害的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)能解決的診療，也采用高精尖技術(shù)，既增加病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又加重病患的身心痛苦。特別是過(guò)度醫(yī)療，其以獲取非法經(jīng)濟(jì)利益為目的，助長(zhǎng)了拜金主義。這些與"科學(xué)行醫(yī)"相悖。

3.3 破壞醫(yī)學(xué)倫理法規(guī) 防御與過(guò)度醫(yī)療破壞了醫(yī)學(xué)善良總原則，違反了自主選擇原則、不傷害原則、誠(chéng)實(shí)原則，無(wú)視病患的醫(yī)療自主權(quán)與知情同意權(quán)，與公平醫(yī)療、知情同意等理念相悖。從本質(zhì)上講，破壞了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文化和醫(yī)學(xué)倫理精神，不是醫(yī)療的必須或應(yīng)當(dāng)，使病患、社會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療不信任甚至敵對(duì)。

3.4 惡化醫(yī)患關(guān)系損害行業(yè)形象 防御與過(guò)度醫(yī)療使病患對(duì)醫(yī)療過(guò)程中特別是費(fèi)用發(fā)生過(guò)程的可靠性、準(zhǔn)確性和必要性發(fā)生質(zhì)疑，醫(yī)患之間從原本相互信任的托付關(guān)系，演變成一種互相猜疑、互相防范的敵對(duì)關(guān)系。目前醫(yī)患之間因藥費(fèi)、療效、服務(wù)等問(wèn)題而發(fā)生的糾紛層出不窮。防御與過(guò)度醫(yī)療行為嚴(yán)重?cái)牧苏麄€(gè)醫(yī)務(wù)界的形象，如同瘟疫在醫(yī)療行業(yè)迅速擴(kuò)張，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了嚴(yán)重的損害。

4 忠實(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的倫理原則

防御與過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)者在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、體制改革、利益取向、道德價(jià)值觀等多因素壓力下產(chǎn)生的非合理醫(yī)療行為。正如世界上不可能存在兩片完全相同葉子這個(gè)命題一樣，無(wú)法找到一個(gè)用于指導(dǎo)醫(yī)療行為的統(tǒng)一的倫理標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，在此作者提出下列基本倫理原則。

4.1 病患利益第一的原則 病患利益第一是一切醫(yī)療行為的基本道德原則。醫(yī)者應(yīng)向病患提供符合醫(yī)療規(guī)范的診療、推薦最適宜的治療方案、進(jìn)行充分的病情告知、尊重病患的價(jià)值觀，還應(yīng)最大可能的減少或消除與病患利益相沖突的其他個(gè)人私利。在醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)療體制改革尚未定型，醫(yī)療法律法規(guī)建設(shè)尚未完善等不利的醫(yī)療環(huán)境下，無(wú)法要求醫(yī)者在任何情況下為了病患的利益都必須做出最大可能的犧牲，但必須要求醫(yī)者對(duì)其醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任，倡導(dǎo)醫(yī)者為病患承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 公正性原則 面對(duì)處于不同社會(huì)地位的病患，醫(yī)者應(yīng)遵循的道德原則。有學(xué)者提出“公益論原則”［5］，要求把對(duì)個(gè)體的道德責(zé)任與對(duì)群體的道德責(zé)任統(tǒng)一起來(lái)，不僅要對(duì)個(gè)體健康負(fù)責(zé)而且要對(duì)群體健康負(fù)責(zé)。醫(yī)者應(yīng)根據(jù)不同病情，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)得的醫(yī)療服務(wù)，使各類(lèi)病患在對(duì)醫(yī)療資源的享用上得到相對(duì)的平等，避免或杜絕衛(wèi)生資源分配與醫(yī)療服務(wù)上的人為差異。

4.3 誠(chéng)信原則 誠(chéng)信是醫(yī)患交往必須遵循的道德規(guī)范。正是基于對(duì)醫(yī)者的信任，病患才找上門(mén)為自已防病治病，正是基于對(duì)醫(yī)者的信任，病患才能坦誠(chéng)地傾吐自己的秘密與隱私。如果醫(yī)者不講誠(chéng)信，給病患診治疾病的過(guò)程中，為了自己或單位的私利，不顧病患疾病狀況與經(jīng)濟(jì)承受力，利用自己的特有職權(quán)巧立名目，多做檢查，多用藥。從近期看，醫(yī)院與醫(yī)者增加了經(jīng)濟(jì)的收入、減少了風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，防御與過(guò)度醫(yī)療是以破壞醫(yī)患關(guān)系、增加醫(yī)患糾紛、浪費(fèi)國(guó)家衛(wèi)生資源、增加病患醫(yī)源性疾病和加重病患負(fù)擔(dān)為代價(jià)的，因此防御與過(guò)度醫(yī)療必將會(huì)影響醫(yī)者及醫(yī)院的信譽(yù)，不利于醫(yī)院與醫(yī)者在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的生存與發(fā)展。

4.4 最優(yōu)化原則 最優(yōu)化原則是指在診療方案中以最小的代價(jià)獲得最大的效果的決策，也叫最佳方案原則，包括療效最佳、安全無(wú)害、耗費(fèi)最少等。如藥物配伍中首選藥物的最優(yōu)化;外科手術(shù)方案的最優(yōu)化;婦產(chǎn)科保命與保生殖功能的最優(yōu)化;產(chǎn)科中保嬰兒與保母親的最優(yōu)化等。臨床診療工作中，隨時(shí)隨地都需要醫(yī)者做決策，最優(yōu)化原則是最普通，也是最基本的診療原則，此原則一方面有臨床技術(shù)能力，思維能力的要求，另一方面又有其道德思想基礎(chǔ)。

由于受經(jīng)濟(jì)體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障體制，以及社會(huì)轉(zhuǎn)型期諸多矛盾的影響，醫(yī)者所做到的是一定的“道德理性”，非合理醫(yī)療行為難以完全避免，醫(yī)者的醫(yī)療行為越來(lái)越多地受到法律、民眾及政策的影響。我們?cè)谝筢t(yī)者堅(jiān)持上述倫理原則的同時(shí)，也呼吁各級(jí)政府、社會(huì)大眾共同營(yíng)造和諧寬容的行醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)者的職業(yè)待遇，還原醫(yī)者醫(yī)療行為選擇的主體地位。

［1］ Nicholas S.Postive and negative factors in defensive medicine:a questionaire study of general practitioners J［J］.BNJ，1995，310:27.

［2］ 程紅群，陳國(guó)良，蔡忠軍，等.512名醫(yī)生自衛(wèi)性醫(yī)療行為現(xiàn)狀調(diào)查及分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2003，6(23):8－10.

［3］ 王瓊書(shū)，王 方.從“從醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”看防御性醫(yī)療［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2004，9(16):189－192.

［4］ 高金華.確定醫(yī)學(xué)目的的道德原則［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1999(2):28－29.

［5］ 孫永波，劉 征，何春娟.關(guān)于過(guò)度醫(yī)療制約醫(yī)學(xué)目的實(shí)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(4):22－24.