取消藥品加成后軍隊醫(yī)院的應對策略

李熠明，項 文，賀 祥

(第二軍醫(yī)大學訓練部，上海 200433)

2010年，衛(wèi)生部等五部委下發(fā)了《關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》，通知指出將“推進醫(yī)藥分開，改革以藥補醫(yī)機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道”［1］。這意味著在我國持續(xù)時間超過半個世紀的藥品加成政策將面臨終結(jié)。

1 藥品加成政策及取消原因

新中國成立初期，在經(jīng)濟十分困難的情況下，政府無法給予公立醫(yī)院足夠的投入，為了維持其生存發(fā)展，政府允許醫(yī)療機構(gòu)對藥品實行15%加成后提供給患者［2］。在特定的歷史條件下，藥品加成政策為維持醫(yī)療衛(wèi)生體系的運轉(zhuǎn)發(fā)揮了重要的作用。

改革開放以來，為了提高醫(yī)院工作人員的效率和積極性，國家對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費補助實行“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”的辦法。即國家根據(jù)編制床位進行定額補助，增收節(jié)支的結(jié)余，可用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利和個人獎勵。但是這一時期政府衛(wèi)生投入沒有增加，醫(yī)院強調(diào)自主經(jīng)營，自負盈虧。藥品加成政策就成為醫(yī)院增加收入的一個主要方法，因而藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入的比例逐年增加，到20世紀90年代后這一比例基本維持在50%左右［3］。但是，由于缺乏有效的監(jiān)管機制，藥品收入快速增長背后是不合理用藥現(xiàn)象的大量出現(xiàn)［4］。2006—2007年對我國6 272名臨床醫(yī)師的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師不合理處方的比率高達59%［5］。同時，藥品收入快速增長也加重了民眾的醫(yī)療衛(wèi)生負擔。1978—2011年我國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用增加了156倍，而同期的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值僅增加92倍［6，7］。因此，消除藥品加成政策所致的不良影響變得尤為迫切，取消藥品加成成為公立醫(yī)院改革的一個重要方向。

2 取消藥品加成對軍隊醫(yī)院的影響

目前軍隊醫(yī)院經(jīng)費補償主要包括三部分:一是按編制床位、人員數(shù)領報的標準經(jīng)費和專項補助經(jīng)費;二是醫(yī)院自行組織的對外有償醫(yī)療業(yè)務收入;三是對外醫(yī)療有償服務藥品加成收入。但是，現(xiàn)有軍隊醫(yī)院按編制床位、人員數(shù)領報的標準經(jīng)費和專項補助經(jīng)費，不足以補償絕大多數(shù)軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障的衛(wèi)生材料、藥品等直接支出，以及超支部分和營房折舊、設備折舊、水電氣等支出。而地方醫(yī)療業(yè)務收入和地方醫(yī)療業(yè)務直接支出相比，相當部分的軍隊醫(yī)院收不抵支［8］。對外醫(yī)療有償服務藥品加價收入成為維系軍隊醫(yī)院正常運行和發(fā)展，補償衛(wèi)勤保障經(jīng)費和對外醫(yī)療業(yè)務收支缺口的關鍵。取消藥品加成后軍隊醫(yī)院的收入可能會大幅度減少，如果補償不到位，部分軍隊醫(yī)院很可能陷入無法正常運營的困境。

3 取消藥品加成后軍隊醫(yī)院的應對策略

3.1 爭取地方衛(wèi)生補助 創(chuàng)造為民服務條件 由于平戰(zhàn)時軍隊醫(yī)院承擔保障任務、發(fā)揮作用的差異，目前軍隊醫(yī)院近九成的患者來自地方，為民服務成為了和平時期軍隊醫(yī)院服務的主體。這不僅有利于滿足地方患者就醫(yī)的需要，也有利于軍隊醫(yī)院醫(yī)療服務水平的提高，避免醫(yī)療資源浪費。根據(jù)《關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》，在取消藥品加成后，地方各級政府將逐漸增加給予公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生補助。因此，軍隊醫(yī)院也應積極與政府相關部門進行溝通，爭取獲得與其對地方醫(yī)療服務工作量相適應的地方衛(wèi)生補助，以更好地滿足地方醫(yī)療需求和彌補取消藥品加成后醫(yī)院收入減少的影響。

3.2 調(diào)整醫(yī)療服務價格 提升醫(yī)療服務質(zhì)量 由于長時間實施以藥補醫(yī)政策，醫(yī)療服務的價格被嚴重扭曲，2007年的一項研究表明，醫(yī)院門診的診療成本超過診療收費的50%［9］。因此，取消藥品加成后，調(diào)整醫(yī)療服務價格勢在必行。軍隊醫(yī)院也應充分參考試點公立醫(yī)院改革經(jīng)驗［10］，結(jié)合自身的特點建立合理的為地方醫(yī)療服務的定價體系，如利用在門診試行醫(yī)事服務費制度等手段，適度提高醫(yī)務人員技術(shù)服務價格，以保證患者的實際負擔有所減輕，同時醫(yī)院的收入不減少;通過制定科學的醫(yī)療規(guī)章，培養(yǎng)醫(yī)務人員良好的醫(yī)德醫(yī)風和扎實的業(yè)務水平等手段提升醫(yī)療服務質(zhì)量，使醫(yī)院獲得以質(zhì)取勝的競爭力。

3.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥學定位 推進臨床藥學服務 取消藥品加成后，藥品保障供給將不再是軍隊醫(yī)院經(jīng)費補償?shù)闹饕侄?。軍隊醫(yī)院藥學只有通過轉(zhuǎn)變定位與服務方向才能體現(xiàn)其價值。一方面醫(yī)院藥學應從單純的保障供給型向保障供給與輔助臨床的安全、合理、廉價用藥型轉(zhuǎn)變;另一方面軍隊醫(yī)院藥劑科工作重心，也應該從單純藥品保障型向輔助臨床合理用藥型服務的轉(zhuǎn)變。通過臨床藥學服務，轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥師的職責定位，體現(xiàn)醫(yī)院藥學的價值，使醫(yī)院藥師獲得合理服務性收入，并保證醫(yī)院藥學存在、發(fā)展的空間。

3.4 加大藥品統(tǒng)籌力度 降低藥品流通成本 據(jù)統(tǒng)計，目前醫(yī)院藥品近60%的加成收入，用于扣除藥品購進成本后醫(yī)院藥品流通過程中的藥品庫存和耗損等其他藥品相關支出［6］。取消藥品加成后，如果不降低這些流通成本，藥品的保障供給將成為軍隊醫(yī)院發(fā)展沉重的負擔。實踐證明，加大藥品統(tǒng)籌力度，實行藥品集中供應、直接供應和零庫存管理等手段，都有利于降低藥品流通成本［11，12］。因此，應當把這些方式作為軍隊醫(yī)院的重要應對策略。

［1］ 衛(wèi)生部，中央編辦，國家發(fā)展改革委，財政部，人力資源社會保障部.關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知［J］.中國農(nóng)村醫(yī)學雜志，2011，9(2):8 －12.

［2］ 方鵬騫，陳 婷.以藥補醫(yī)歷史現(xiàn)狀及后以藥補醫(yī)時代的政府責任［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(6):6－10.

［3］ 張 默，卞 鷹.我國醫(yī)院藥品價格加成政策的歷史回顧及其影響［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，32(6):465－466.

［4］ Sun Q，Santoro MA，Meng Q，Liu C，Eggleston K.Pharmaceutical policy in China［J］.Health Affairs.2008，7(4):1042－1050.

［5］ Luo XM，Tang JL，Hu YH，Li LM，Wang YL，et al.How often are ineffective interventions still used in clinical practice?A cross－ sectional survey of 6，272 clinicians in china［J］.PLoS One，2013，8(3):e52159.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012:85.

［7］ 中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒2012［R/OL］.［2013 －04 －01］.http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm.

［8］ 張慶波，王和平，楊信利.軍隊醫(yī)院經(jīng)費補償機制探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(2):134－135.

［9］ 曹岳興，袁匯亢，周 瑩.公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格補償機制研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009，26(1):24－26.

［10］趙 亮，金昌曉，喬 杰.北京市公立醫(yī)院試點醫(yī)事服務費調(diào)查［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(11):1－3.

［11］謝志懿，陳亞光，熊 波，等.醫(yī)院藥品成本控制系統(tǒng)方法與實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(7):65－66.

［12］梁 俊.醫(yī)院藥品直供模式研究［D］.華中科技大學碩士學位論文，2009:1.(2013－05－14收稿 2013－07－20修回)