談軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備的要點(diǎn)

雷 震，周錦明，陳汝雪，陳厚森，任昊遠(yuǎn)

(1.空軍總醫(yī)院質(zhì)量管理科，北京 100142;2.解放軍第307醫(yī)院，北京 100071;3.海軍總醫(yī)院，北京 100037;4.北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100083;5.二炮總醫(yī)院，北京 100083)

2011年11月總后衛(wèi)生部頒布《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則(試行)》，正式啟動(dòng)新一輪軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，各醫(yī)院的迎評(píng)準(zhǔn)備工作隨之展開。筆者作為受評(píng)醫(yī)院迎評(píng)工作的具體承辦人，迎接了總部級(jí)評(píng)審組的現(xiàn)場評(píng)審。之后，筆者有幸參與了20所軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院和4所專科醫(yī)院的現(xiàn)場評(píng)審工作。筆者通過醫(yī)院迎評(píng)整改的具體實(shí)踐、對(duì)其他醫(yī)院現(xiàn)場施評(píng)的經(jīng)歷，從評(píng)審組成員和受評(píng)醫(yī)院雙向角度比對(duì)中，得到經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，希望對(duì)各醫(yī)院把握等級(jí)評(píng)審的要點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)提供參考和借鑒。

1 準(zhǔn)確把握軍隊(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)

新一輪軍隊(duì)醫(yī)院評(píng)審按照軍隊(duì)醫(yī)院分級(jí)管理的模式，參考和借鑒國家及部分省市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，廣泛征求軍內(nèi)外專家意見，由《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則(試行)》《軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦法(試行)》《軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)章程(試行)》以及《關(guān)于＜軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則(試行)＞分值調(diào)整和設(shè)置核心指標(biāo)的通知》等文件構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)體系。新標(biāo)準(zhǔn)由基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和日常監(jiān)測指標(biāo)三部分組成，其中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為現(xiàn)場評(píng)審的主要內(nèi)容，涵蓋衛(wèi)生戰(zhàn)備、為部隊(duì)服務(wù)、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、傷病員安全管理、醫(yī)院服務(wù)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)8個(gè)方面，涉及352項(xiàng)指標(biāo)1 233個(gè)考評(píng)點(diǎn)。筆者認(rèn)為，受評(píng)醫(yī)院需要把握以下要點(diǎn):

1.1 充分理解標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路 軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路上強(qiáng)調(diào)了“六個(gè)注重”，即注重軍隊(duì)特色、注重醫(yī)療質(zhì)量、注重患者安全、注重社會(huì)評(píng)價(jià)、注重持續(xù)改進(jìn)、注重考核的客觀真實(shí);評(píng)分辦法的設(shè)計(jì)思路上體現(xiàn)評(píng)審的“門檻”準(zhǔn)入性，只設(shè)扣分項(xiàng)，未設(shè)加分項(xiàng);達(dá)標(biāo)要求的設(shè)計(jì)思路上兼顧了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和核心指標(biāo)3個(gè)90%的達(dá)標(biāo)率。指標(biāo)權(quán)重的設(shè)計(jì)思路反映新標(biāo)準(zhǔn)更重視質(zhì)量內(nèi)涵，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量所占分值達(dá)54%以上，促進(jìn)醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。

1.2 高度重視宗旨使命要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)全面體現(xiàn)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》《軍隊(duì)醫(yī)院管理若干規(guī)定》《軍隊(duì)醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)工作規(guī)定》，以及軍隊(duì)醫(yī)院機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)建設(shè)有關(guān)規(guī)定等新頒布法規(guī)的要求，也是區(qū)別于地方醫(yī)院的根本宗旨、建設(shè)方向和保障職能，受評(píng)醫(yī)院要結(jié)合擔(dān)負(fù)任務(wù)特點(diǎn)，對(duì)照總部規(guī)定，完善措施，突出保障能力和服務(wù)水平。在質(zhì)量上堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，服務(wù)上體現(xiàn)整體連貫，管理上突出內(nèi)涵質(zhì)量，安全上注重事先預(yù)防，績效上側(cè)重控本增效，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效［1－2］。

1.3 充分做好核心指標(biāo)涵蓋工作 43項(xiàng)核心指標(biāo)涉及了7個(gè)部分21個(gè)方面的工作，包括戰(zhàn)備預(yù)案、三室一庫、軍人收治;人力資源配置、執(zhí)業(yè)資質(zhì);質(zhì)量安全管理團(tuán)隊(duì)及活動(dòng) ;抗菌藥物管理、高值耗材管理、設(shè)備應(yīng)急調(diào)配;醫(yī)院感染管理、合理輸血、危急值報(bào)告;圍術(shù)期管理、危重癥管理、急救綠色通道;合理用藥;分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、醫(yī)療安全不良事件及投訴管理等，共設(shè)有96個(gè)考評(píng)點(diǎn)。其中床位規(guī)模、平均住院日、藥占比是重中之重，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)部署、重點(diǎn)改進(jìn)。

1.4 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的重中之重，包含25項(xiàng)619個(gè)考評(píng)點(diǎn)，占總考評(píng)點(diǎn)50.2%;賦予分值500分，占評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值的50%，包含13個(gè)核心指標(biāo)54個(gè)考評(píng)點(diǎn)，由7名專家重點(diǎn)圍繞質(zhì)量管理組織、技術(shù)準(zhǔn)入、病歷質(zhì)量、手術(shù)與麻醉、中醫(yī)康復(fù)、合理用藥等內(nèi)容進(jìn)行檢查。內(nèi)容涵蓋多個(gè)章節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)要求，科室準(zhǔn)備工作需要依從專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)展前沿，樹立全院一盤棋的思路，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整改。標(biāo)準(zhǔn)中提出諸如術(shù)前病情評(píng)估、抗菌藥物分級(jí)管理、腸內(nèi)外營養(yǎng)管理，多學(xué)科綜合診療、臨床路徑以及手術(shù)分級(jí)管理等內(nèi)容，是作為軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)釋放的導(dǎo)向性信號(hào)，要求醫(yī)院逐步建立并不斷完善，促進(jìn)醫(yī)院從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。

2 醫(yī)院迎評(píng)自查整改的要點(diǎn)

等級(jí)評(píng)審事關(guān)醫(yī)院發(fā)展與未來，事關(guān)醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)、事關(guān)醫(yī)院地位和競爭力，各醫(yī)院都高度重視，將迎評(píng)自查整改列入年度重點(diǎn)工作，而迎評(píng)前的自查整改是關(guān)鍵。除了全員發(fā)動(dòng)，成立組織、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)責(zé)任、逐項(xiàng)整改、穩(wěn)步推進(jìn)外，在以評(píng)促建、以評(píng)促改中還需要把握以下幾個(gè)要點(diǎn):

2.1 建立健全組織計(jì)劃構(gòu)架 等級(jí)評(píng)審涉及部門廣，組織協(xié)調(diào)難，整改項(xiàng)目多，嚴(yán)密的組織計(jì)劃是必要的先決條件。除發(fā)揮各機(jī)關(guān)科室職能外，還要成立院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組以及專家小組，抽調(diào)骨干組建科室聯(lián)絡(luò)員，以發(fā)揮承上啟下、解讀標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等關(guān)鍵作用。迎評(píng)辦公室建議由醫(yī)務(wù)部(處)以上領(lǐng)導(dǎo)牽頭，統(tǒng)籌謀劃機(jī)關(guān)部門之間、機(jī)關(guān)與科室、科室之間的任務(wù)分工，通過周講月評(píng)等例會(huì)機(jī)制，形成齊抓共管的濃厚氛圍。

2.2 完整記錄持續(xù)改進(jìn)過程 新標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院建立健全質(zhì)量與安全管理組織和議醫(yī)機(jī)制，并運(yùn)用PDCA和RCA等質(zhì)量管理工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷與安全隱患，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在整改過程中要以詳實(shí)數(shù)據(jù)反映改進(jìn)趨勢，以認(rèn)真記錄反映持續(xù)改進(jìn)，以影像資料前后對(duì)比反映動(dòng)態(tài)過程，體現(xiàn)質(zhì)量分析常態(tài)化，質(zhì)量管控系統(tǒng)化，管理過程規(guī)范化。通過自評(píng)自查，發(fā)現(xiàn)并解決問題，審視內(nèi)部管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其對(duì)于一些常常視而不見發(fā)現(xiàn)問題，但有可能對(duì)患者造成傷害的安全隱患，給予足夠的關(guān)注［3］。

2.3 借助信息化改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量 多數(shù)醫(yī)院在質(zhì)量監(jiān)管方面有很多好的理念和思路，但仍存在著環(huán)節(jié)管控內(nèi)容少，監(jiān)管難，傳統(tǒng)的人為監(jiān)管模式工作量大。建議各醫(yī)院以評(píng)審為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)，提高兼容性和集成性，對(duì)重點(diǎn)的核心指標(biāo)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。在電子病歷、臨床路徑、單病種、感染控制、合理用藥、日常監(jiān)測指標(biāo)等信息化項(xiàng)目中，特別是要注意頂層設(shè)計(jì)和集成效應(yīng)。

2.4 注重加強(qiáng)在職人員培訓(xùn) 現(xiàn)場評(píng)審中設(shè)計(jì)“三卷三考一拉動(dòng)”、現(xiàn)場訪談和隨機(jī)抽問，內(nèi)容覆蓋醫(yī)院管理思路、質(zhì)量管理措施、醫(yī)護(hù)人員對(duì)核心制度掌握情況，規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范等，評(píng)價(jià)一線工作人員對(duì)規(guī)章制度的知曉度和依從性。也是醫(yī)院平時(shí)比較欠缺的內(nèi)容。在迎評(píng)準(zhǔn)備中，各醫(yī)院必須廣泛開展基礎(chǔ)培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)理論，操作技能和專業(yè)能力，并建立長效機(jī)制。

2.5 正確處理短評(píng)常建關(guān)系 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)融合國際先進(jìn)的醫(yī)院管理理念，體現(xiàn)多年來軍隊(duì)醫(yī)院管理政策導(dǎo)向，解決長期以來醫(yī)院探索性發(fā)展、經(jīng)驗(yàn)式管理的諸多問題?，F(xiàn)場評(píng)審是短期行為，通過本輪評(píng)審“以評(píng)促建、以評(píng)促改”，由此建立長效機(jī)制才是根本。各醫(yī)院在處理短評(píng)與常建的關(guān)系上，要堅(jiān)持5個(gè)結(jié)合:堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際相結(jié)合，堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)與分布實(shí)施相結(jié)合，堅(jiān)持培訓(xùn)與整改相結(jié)合，堅(jiān)持自查與督導(dǎo)相結(jié)合，堅(jiān)持系統(tǒng)管理與落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，防治短期行為和突擊包裝［4］。

3 現(xiàn)場評(píng)審過程的要點(diǎn)

現(xiàn)場評(píng)審是對(duì)醫(yī)院全面建設(shè)的綜合檢查，通常情況下，評(píng)審組由16～18名專家組成，涉及衛(wèi)勤、信息、經(jīng)濟(jì)、質(zhì)控、感控、門急診、內(nèi)科、外科、醫(yī)技等多個(gè)專業(yè)。通過查閱文檔資料、訪談醫(yī)務(wù)人員和患者，觀察醫(yī)院管理和臨床服務(wù)行為，評(píng)估軟硬件設(shè)施，追蹤診療過程和服務(wù)流程的方式進(jìn)行［5］。受評(píng)醫(yī)院必須扎實(shí)準(zhǔn)備、精心迎評(píng)，其中需要把握以下要點(diǎn)。

3.1 全力配合專家的檢查 大多數(shù)評(píng)審專家把現(xiàn)場評(píng)審當(dāng)作學(xué)各家之長，補(bǔ)自身之短，展個(gè)人風(fēng)采，助他人改進(jìn)的難得機(jī)會(huì)，醫(yī)院要安排熟悉情況的陪檢人員，與專家一對(duì)一銜接，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)導(dǎo)引，確保評(píng)審質(zhì)量，提高評(píng)審效率。在配合專家評(píng)審中，做到不耽誤評(píng)審時(shí)間，不掩蓋存在問題，不弄虛作假、偽造數(shù)據(jù)，不爭辯觀點(diǎn)看法。陪檢人員和受評(píng)科室要認(rèn)真記錄專家提出的個(gè)人意見和建議，及時(shí)更正、及時(shí)修改、及時(shí)補(bǔ)充。更正的問題要科學(xué)合理，不要簡單粗糙，修改的內(nèi)容要及時(shí)有效，不要拖拉滯后。補(bǔ)充的材料要相對(duì)真實(shí)，不要亂編亂寫，應(yīng)有理有據(jù)，符合醫(yī)院實(shí)際。

3.2 主動(dòng)引導(dǎo)專家的查點(diǎn) 現(xiàn)場評(píng)審時(shí)間緊、任務(wù)重，專家難以深入了解醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境和發(fā)展特點(diǎn)，難以全面掌握醫(yī)院辦院模式和突出亮點(diǎn)。因此，醫(yī)院要主動(dòng)引導(dǎo)，主動(dòng)展示，主動(dòng)報(bào)告。向?qū)＜医榻B醫(yī)院的區(qū)位優(yōu)勢和發(fā)展階段，向?qū)＜覅R報(bào)某項(xiàng)工作做法的背景、動(dòng)因和思考，展示持續(xù)改進(jìn)過程和成效，主動(dòng)向?qū)＜覉?bào)告不足之處、差距之因以及措施之機(jī)，與專家切磋探討，力邀獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

3.3 維護(hù)評(píng)審專家的形象 總部將廉潔自律作為評(píng)審工作的“高壓線”，提出“三統(tǒng)三不”和“四個(gè)一律”，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)。醫(yī)院在接待工作中，要自覺遵守，勤儉節(jié)約，控制迎檢成本，減輕專家應(yīng)酬負(fù)擔(dān)，給評(píng)審專家提供一個(gè)寧靜的工作環(huán)境、寬松的評(píng)審氛圍，既維護(hù)評(píng)審專家的聲譽(yù)和形象，也保證醫(yī)院迎評(píng)順利成功，提高評(píng)審結(jié)果的公信度和權(quán)威性。

筆者深刻體會(huì)到，本輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審從總體上設(shè)計(jì)更加全面，更加科學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)更加完善［6］。迎評(píng)準(zhǔn)備工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要靠“三個(gè)強(qiáng)化”聚力攻堅(jiān)，即強(qiáng)化統(tǒng)籌指揮，強(qiáng)化協(xié)作配合，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)。以“四個(gè)機(jī)制”牽引推動(dòng)，即分工統(tǒng)籌機(jī)制，例會(huì)議事機(jī)制，資料管理機(jī)制，自查講評(píng)機(jī)制。建“五項(xiàng)措施”強(qiáng)勢整改，即停、查、訓(xùn)、改、建。同時(shí)，還要積極把等級(jí)評(píng)審作為創(chuàng)建研究型醫(yī)院的有效載體，鞏固發(fā)展基礎(chǔ)、理清發(fā)展思路、完善發(fā)展規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)兩者有機(jī)統(tǒng)一、相互促進(jìn)［7］。

［1］ 陳同鑒，王 羽，周 簡.美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第3版)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)［S］.2011.

［3］ 馬麗平.關(guān)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11):801 －803.

［4］ 吳宇彤.醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作的組織與實(shí)施［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11):804 －807.

［5］ 中國醫(yī)院協(xié)會(huì).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［6］ 王明曉.我國醫(yī)院評(píng)審的歷史與現(xiàn)狀與展望［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(12):881 －885.

［7］ 總后勤部秦銀河副部長在第二期全軍研究型醫(yī)院建設(shè)研訓(xùn)班上的講話［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(9)，Ⅰ－Ⅶ.