51例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術(shù)護(hù)理

袁世明，何春紅，朱艷梅（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林541001）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠時(shí)上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等的臨床綜合征［1］；是多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響人們的日常工作和生活，已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，低溫等離子射頻消融聯(lián)合改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是近年常用來治療OSAHS的手術(shù)方法。2011年3月至2012年2月本科室對采用該術(shù)式治療的51例OSAHS患者的手術(shù)護(hù)理進(jìn)行觀察分析，爭對薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，效果良好，無護(hù)理并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例OSAHS患者，男48例，女3例，年齡21～56歲，平均（38.0±4.8）歲?；颊呔胁煌潭鹊乃邥r(shí)打鼾、憋氣、白天嗜睡、精神差。檢查體征顯示有扁桃體肥大、咽側(cè)壁及軟腭肥厚松弛、舌根、懸雍垂粗大、硬腭過長等，伴有鼻部疾患者14例（27.45%），舌根肥厚39例（76.47%），患有血壓不同程度增高者32例（62.75%），血壓為145～165/92～100mm Hg。依據(jù)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測和血氧飽和度（SPO2）指標(biāo)分度，輕度16例，中度20例，重度15例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會的杭州標(biāo)準(zhǔn)［3］。本組51例均采用低溫等離子射頻消融聯(lián)合改良UPPP，其中6例同時(shí)進(jìn)行了硬腭截短術(shù)，合并有鼻部疾患者先行鼻部手術(shù)，術(shù)后2個月再行低溫等離子射頻消融聯(lián)合改良UPPP。

1.2 手術(shù)方法 等離子射頻聯(lián)合改良UPPP的手術(shù)方法：用低溫等離子射頻消融儀的Reflex70刀頭切除扁桃體，修剪兩咽側(cè)松弛的黏膜，將修薄的咽腭弓黏膜瓣平鋪于扁桃體窩與舌腭弓縫合固定，不留死腔。于懸雍垂兩側(cè)“∧”形切，解剖腭帆間隙，剔除脂肪組織；保留腭帆張肌與腭帆提肌；修整縫合腭帆間隙、咽側(cè)，縮短軟腭，擴(kuò)大鼻咽腔并成形懸雍垂。以Reflex55刀頭行軟腭、舌根射頻消融。

1.3 手術(shù)室護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù) （1）術(shù)前訪視。術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士到病房了解患者情況，對患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評估，簡要介紹OSAHS的相關(guān)知識、手術(shù)目的、應(yīng)配合完成的術(shù)前準(zhǔn)備等，注意減輕患者及家屬的緊張、恐懼感，以平穩(wěn)的心態(tài)迎接手術(shù)。（2）防止墜床。防止墜床特別是在麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期，患者常躁動，更要注意防護(hù)。過床時(shí)為安全起見應(yīng)用過床儀平穩(wěn)過床，避免粗暴搬動。（3）配合麻醉誘導(dǎo)及氣管插管。部分患者必須采用慢且又不打斷呼吸或鎮(zhèn)靜輔助清醒時(shí)經(jīng)鼻腔氣管插管，備好鼻腔表面麻醉藥及黏膜收縮劑，給麻醉藥時(shí)應(yīng)注意給藥的速度和劑量，插管時(shí)給予患者必要的安撫鼓勵，使其配合麻醉醫(yī)生順利插管［4］，并注意在麻醉前備好吸引器及困難插管的用具和其他各種搶救物品。（4）氣管插管的保護(hù)。插管成功后，除常規(guī)用膠布固定外，需要用3L保護(hù)膜進(jìn)一步加固粘貼，以免消毒液或術(shù)中血液、分泌物浸濕膠布致導(dǎo)管松脫。另外，安置手術(shù)體位及手術(shù)時(shí)安裝Davis開口器、術(shù)中操作也易致導(dǎo)管松脫，因此，應(yīng)隨時(shí)檢查插管的深度，判斷導(dǎo)管是否有脫出的危險(xiǎn)。（5）眼睛的保護(hù)。麻醉后要用3L保護(hù)膜貼于閉合的眼瞼外，防止消毒液流入眼睛灼傷角膜。3L保護(hù)膜為透明膜，術(shù)后要及時(shí)去除，以免患者麻醉清醒時(shí)睜不開眼睛而致心理緊張恐懼。（6）良好的手術(shù)體位。手術(shù)體位必須手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同協(xié)作完成，置患者垂頭仰臥位，于患者肩下墊枕頭，頭下放頭圈，枕頭和頭圈的高度視患者的體質(zhì)量及體型特點(diǎn)而定，盡可能使患者舒適安全并能良好地暴露手術(shù)野，利于手術(shù)醫(yī)生操作。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理干預(yù) （1）牙齒的保護(hù)。術(shù)中注意牙齒保護(hù)，防止牙齒脫落；上Davis開口器前要用4層紗布包裹牙齒以做保護(hù)。安放好開口器后，注意患者手術(shù)床及器械托盤制動，以防患者牙齒松脫，特別要注意松動牙齒的保護(hù)和觀察。（2）顏面部的保護(hù)。該手術(shù)為臨近顏面部經(jīng)口手術(shù)，屬于人體的重要“門面”部位，手術(shù)器械物品進(jìn)出容易碰傷顏面部及口唇，除術(shù)中仔細(xì)手術(shù)操作避免誤傷臨近周圍組織外，術(shù)畢要注意擦凈顏面部的血跡及消毒液，再次檢查顏面部皮膚的完整性。（3）生命體征的監(jiān)測。合并有血壓增高的患者，術(shù)中慎用腎上腺素鹽水。手術(shù)中注意觀察血壓、血氧飽和度、心率的變化。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理干預(yù) （1）觀察和預(yù)防術(shù)后出血。復(fù)蘇期間隨時(shí)觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化、口腔分泌物及創(chuàng)面滲血情況，頸部兩側(cè)給予冰敷，患者如有頻繁的吞咽動作提示有出血的可能，必要時(shí)做好止血準(zhǔn)備工作。（2）保持呼吸道通暢，掌握拔管時(shí)機(jī)。手術(shù)本身導(dǎo)致局部黏膜水腫、舌體腫脹、局部分泌物增多、鼻腔堵塞等，在拔管過程中和拔管后出現(xiàn)呼吸道阻塞、窒息的危險(xiǎn)性增加［5］。遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素減輕咽喉部水腫，蘇醒期患者躁動視情況給予鎮(zhèn)靜藥物及安撫工作，以緩解患者的躁動不安情緒，適當(dāng)延長拔管時(shí)間，至患者完全清醒方可拔管。拔管后注意觀察患者的呼吸，防止呼吸道梗阻窒息，在拔管前備好口咽通氣管、吸痰管、開口器、呼氣囊等，做好氣管切開及重新插管的準(zhǔn)備。

2 結(jié) 果

術(shù)后6個月隨訪，患者打鼾及憋醒、嗜睡現(xiàn)象較術(shù)前明顯改善，26例患者血壓恢復(fù)正常。經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測顯效29例、有效20例、無效2例，總有效率96%，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥。

3 討 論

隨著人民生活水平的提高，超重、肥胖體型者增多，致OSAHS的發(fā)病率逐年上升，其帶來的一系列危害性也越來越受到關(guān)注。手術(shù)的目的是解除上呼吸道狹窄，而呼吸通道的手術(shù)創(chuàng)傷、肥胖、并發(fā)癥及手術(shù)期的各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作等都易使OSAHS的患者發(fā)生手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥。重癥OSAHS患者長期處于夜間低血氧病理狀態(tài)下，呼吸中樞驅(qū)動性差，對于手術(shù)及麻醉藥物耐受性明顯下降，手術(shù)本身的牽拉壓迫使咽腔開大肌的作用受到影響［6］，手術(shù)創(chuàng)面局部水腫致呼吸通道進(jìn)一步狹窄，易突發(fā)窒息。

因此，手術(shù)室護(hù)士要緊密配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的工作，并根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)、患者個體差異，預(yù)見存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，周密地做好患者術(shù)前、中、后的護(hù)理干預(yù)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少OSAHS手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥，保障患者安全。

［1］ 張淑彩，趙超英，徐靜，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后的安全護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（12）：56－58.

［2］ 何權(quán)瀛，陳寶元，黃席珍，等.努力提高對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的警覺及診治水平［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（8）：533－534.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證（杭州）［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：403－404.

［4］ 姚燕婷，劉美霞，張翔.懸雍垂腭咽成形術(shù)169例護(hù)理配合［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（30）：80.

［5］ 杜玉鳳，馬麗晶.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（3）：75－76.

［6］ 張朝暉，陶寶鴻，蔡志毅，等.中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術(shù)期治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12（10）：625－627.