兩種方法治療前列腺增生伴膀胱結(jié)石

熊有志（重慶市秀山縣人民醫(yī)院泌尿外科 409900）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前治療前列腺增生（BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于BPH合并膀胱結(jié)石的患者，治療方法很多[1－7]。本院2009年4月至2012年6月同期行TUBVP及輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石患者23例，均獲成功，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例BPH患者，年齡58～82歲，平均69.4歲。均伴有膀胱結(jié)石，結(jié)石數(shù)量為1～4顆，結(jié)石直徑為1.0～4.5cm。其中11例因急性尿潴留入院，術(shù)前最大尿流率（7.3±1.9）mL/s，前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為（18.7±5.6）分。經(jīng)直腸B超測(cè)定前列腺體積25～90mL，平均57.5mL，合并原發(fā)性高血壓3例，2型糖尿病4例，冠心病1例，慢性支氣管炎1例，患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月均評(píng)價(jià)IPSS、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、剩余尿（PVR）、最大尿流率。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查各重要臟器的功能，伴內(nèi)科疾病者需行相應(yīng)處理，并能耐受麻醉，急性尿潴留患者保留導(dǎo)尿，存在泌尿系感染者術(shù)前使用抗生素治療，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均陰性。本組患者全部采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，取截石位，先直視下放置電切內(nèi)鞘后，使用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡直視下經(jīng)內(nèi)鞘進(jìn)入膀胱，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將內(nèi)鞘固定結(jié)石，置入氣壓彈道，能量80～100J，探針1.6mm，將結(jié)石碎至3mm以下顆粒，用灌注泵脈沖水沖出，對(duì)于細(xì)小結(jié)石使用Ellik（艾力克）沖吸器吸凈碎石，檢查膀胱無(wú)穿孔，無(wú)前列腺等離子電切裝置行TUBVP，術(shù)畢給予三腔氣囊尿管持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié) 果

23例患者手術(shù)均獲得成功，其中氣壓彈道碎石時(shí)間15～40min，平均25min。前列腺電切時(shí)間30～90min，平均60 min，出血量30～150mL，平均90mL，無(wú)1例輸血，無(wú)膀胱穿孔，無(wú)TURP綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，術(shù)后平均住院6.9 d（5～9）d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，最大尿流率較術(shù)前明顯提高，為15～25mL/s，平均為20mL/s，前列腺癥狀評(píng)分為1～10分。

3 討 論

膀胱結(jié)石是較常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石，好發(fā)于男性，男女比例約為10∶1，膀胱結(jié)石的發(fā)病率有明顯的地區(qū)和年齡差異，多見(jiàn)于嬰幼兒和老年人。膀胱結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性膀胱結(jié)石主要繼發(fā)于下尿路梗阻、膀胱異物多見(jiàn)。

本研究中BPH合并膀胱結(jié)石就是下尿路梗阻而繼發(fā)于膀胱結(jié)石[8－9]，分析其原因主要是下尿路梗阻時(shí)使小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積于膀胱而形成結(jié)石。膀胱結(jié)石易堵塞于膀胱出口、膀胱頸及后尿道，導(dǎo)致排尿困難，長(zhǎng)期持續(xù)的下尿路梗阻可使膀胱逼尿肌出現(xiàn)代償性肥厚，并形成小梁、小房和憩室，使膀胱壁增厚和肌層纖維增生，同時(shí)長(zhǎng)期下尿路梗阻還可以損害膀胱抗返流機(jī)制，導(dǎo)致雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎積水，使腎功能受損，甚至發(fā)展為尿毒癥。膀胱結(jié)石的治療目前可分為開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種，恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全可靠，但隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，目前采用開(kāi)放手術(shù)取石已逐漸減少，開(kāi)放手術(shù)取石不應(yīng)作為膀胱結(jié)石的常規(guī)治療方法。腔內(nèi)治療目前常用的經(jīng)尿道碎石方式包括機(jī)械碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等[10]。本科室采用氣壓彈道碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石23例，均取得很的效果。氣壓彈道碎石的原理是通過(guò)壓縮的空氣驅(qū)動(dòng)金屬碎石桿，以一定的頻率不斷撞擊結(jié)石而使之破碎。氣壓彈道能有效擊碎各種結(jié)石，整個(gè)過(guò)程不產(chǎn)生熱能及有害波，是一種安全、高效的碎石方法。膀胱結(jié)石用氣壓彈道碎石時(shí)結(jié)石在膀胱內(nèi)易移動(dòng)，較大的結(jié)石需要的時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)，碎石后需要用沖洗器沖洗或用取石鉗將結(jié)石碎片取出。本文改用前列腺電切鏡內(nèi)鞘結(jié)合輸尿管鏡碎石的方法，總結(jié)有以下幾點(diǎn)手術(shù)體會(huì)：（1）先用電切鏡直視下進(jìn)鏡，保留內(nèi)鞘，看清膀胱內(nèi)的結(jié)石數(shù)量和大小。直視下進(jìn)鏡安全，避免盲進(jìn)而形成假道或尿道出血，增加手術(shù)難道。（2）輸尿管鏡沿內(nèi)鞘進(jìn)入膀胱，用內(nèi)鞘頂端將結(jié)石固定或套入結(jié)石，再用氣壓彈道將其擊碎，碎石時(shí)沿結(jié)石一角或邊緣，采用短促間斷連擊的方法碎石，能加快對(duì)結(jié)石的破碎，利用灌注泵的脈沖式高壓水流將碎石沖出，加快取石速度，提高結(jié)石的取凈率。（3）先用輸尿管鏡碎石，再行前列腺電切術(shù)。如果先行TUBVP再行碎石術(shù)，術(shù)中出血會(huì)致術(shù)中視野模糊，給手術(shù)增加難度，致膀胱穿孔殘留結(jié)石等并發(fā)癥。（4）不必強(qiáng)求將結(jié)石碎成粉末，可將結(jié)石碎成直徑小于3mm，可以用水沖出或Ellik吸出。

BPH合并膀胱結(jié)石的患者一般是高危老年人多見(jiàn)，一次麻醉同時(shí)解決膀胱結(jié)石和BPH兩種手術(shù)，不僅為患者解決了病患，同時(shí)又節(jié)約了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，本方法治療良性BPH合并膀胱結(jié)石，具有損傷小、恢復(fù)快、安全有效等特點(diǎn)，是治療BPH合并膀胱結(jié)石的理想方法。效果確切，值得推廣。

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