有限切開復位鎖定鋼板固定治療脛腓骨骨折

劉廣鵬，馬 田，冀春林（山東省棲霞市人民醫(yī)院骨一科 265300）

脛腓骨骨折是臨床上最常見的骨與關(guān)節(jié)損傷之一，由于局部肌肉覆蓋少，局部抵抗力較差，感染概率較高，骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率較高[1]。自2009年8月至2011年9月，本院采用有限切開復位鎖定鋼板固定治療脛腓骨骨折38例，全部經(jīng)過12～18個月臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例中男26例，女12例；年齡19～82歲，平均37.8歲；其中直接暴力致傷25例，間接暴力致傷13例；骨折類型：橫斷形骨折7例，斜形及螺旋形骨折17例，粉碎性骨折14例；脛骨中下段骨折20例，中段骨折6例，上段骨折12例；閉合性骨折29例，開放性骨折9例，均為Gustilo由內(nèi)而外I型損傷；受傷至手術(shù)時間1h至10d。

1.2 術(shù)前準備 患者入院后有創(chuàng)口的患者行清創(chuàng)縫合或急診手術(shù)，不急診行內(nèi)固定手術(shù)的患者常規(guī)行跟骨牽引以穩(wěn)定骨折端，應(yīng)用甘露醇脫水，開放骨折者應(yīng)用抗生素預防感染，待5～7d局部皮膚條件好轉(zhuǎn)后行內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 采用腰椎麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢抬高，5min后用氣囊止血帶止血，骨折斷端小切口切開，切口長度以剛好適宜復位為限，清除骨折斷端的血塊及軟組織，注意不要剝離骨膜。通常情況下鋼板放在脛骨內(nèi)側(cè)，為防止鋼板術(shù)后裸露，切口應(yīng)在脛骨嵴偏外一些，于深筋膜下向內(nèi)側(cè)分離也很容易達到骨折端，這樣術(shù)后鋼板表面有完整皮膚覆蓋，不容易裸露。對于斜行及螺旋形骨折，復位后可以拉力螺釘固定，但需注意拉力螺釘?shù)奈恢貌灰绊戞i定鋼板的放置；對于穩(wěn)定的橫斷形骨折放鋼板前無需固定；對于粉碎性骨折不要求解剖復位，若強求復位往往造成骨折塊血運的破壞，維持良好的力線即可。在脛骨內(nèi)側(cè)骨折兩端經(jīng)骨膜外用寬骨膜剝離器建立隧道，從斷端小切口或另行切口經(jīng)隧道插入鎖定鋼板，鋼板置骨膜外，遠近主骨折段分別用3～4枚鎖定螺釘與鋼板固定。對于粉碎性骨折，中央粉碎骨折段釘孔曠置。對于粉碎嚴重及伴有較大骨缺損患者，行自體或異體骨移植術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預防性應(yīng)用抗生素24～48h，抬高患肢，適當應(yīng)用脫水消腫藥物。術(shù)后第1天即開始患肢肌肉收縮鍛煉，并逐漸由被動到主動活動膝及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后無需外固定，6～8周后扶拐下地逐漸負重活動。骨折愈合后1～2年取出內(nèi)固定物。

2 結(jié) 果

2.1 療效評定標準 根據(jù)后期疼痛和功能恢復情況將療效分為4級。優(yōu)：恢復正常功能，恢復原工作，無任何癥狀；良：基本恢復正常功能，可從事原工作，勞累后偶有踝關(guān)節(jié)疼痛及局部酸痛不適感；可：踝關(guān)節(jié)活動受限，局限在30°以內(nèi)，從事輕體力勞動；差：時有疼痛，踝關(guān)節(jié)活動受限大于30°。

2.2 結(jié)果評定 經(jīng)12～18個月隨訪，優(yōu)27例；良11例；可2例。骨折愈合時間3～5個月。有2例急診開放手術(shù)于清創(chuàng)固定術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口閉合困難，在小腿外側(cè)行切開減張術(shù)，大約1周后小腿腫脹消退予以延期縫合。另有1例患者為表皮感染，經(jīng)2～3周換藥后愈合，其余患者切口均一期愈合。所有患者無內(nèi)固定斷裂、急慢性骨髓炎、血管神經(jīng)損害等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者生活質(zhì)量滿意。內(nèi)固定物取出的24例患者未發(fā)生術(shù)后再骨折。

3 討 論

普通加壓鋼板、解剖型鋼板強調(diào)骨折的解剖復位和堅強內(nèi)固定，但其需要對骨折部位軟組織和骨膜的廣泛剝離，造成骨折端過多的血供破壞及鋼板對骨皮質(zhì)的加壓，這種堅強固定產(chǎn)生的壓縮力也使鋼板下皮質(zhì)骨血流障礙造成皮質(zhì)骨的再塑型（骨質(zhì)疏松），從而增加了取出鋼板后發(fā)生再骨折的風險。在復雜骨折復位的固定過程中，即使塑形很好的普通加壓鋼板或解剖板，亦可造成骨折端Ⅱ期復位丟失，從而降低骨折復位的滿意度。

近年來，隨著骨折治療從生物力學（AO）理論到生物學（BO）理論的轉(zhuǎn)變，骨折的治療原則由傳統(tǒng)的單純機械穩(wěn)定向生物學固定轉(zhuǎn)變。鎖定鋼板（LCP）就是在這種情況下產(chǎn)生的一種劃時代的內(nèi)固定器，其組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體，螺釘與鎖定鋼板鎖定結(jié)合后的釘－板結(jié)構(gòu)能夠帶來更好的整體穩(wěn)定性，形成一種內(nèi)支架固定機制[2]，其“內(nèi)固定支架”原理表現(xiàn)在接骨板不需要與骨膜接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定，更好地保護鋼板下外骨膜的血運。對于骨折斷端提供一種彈性固定，使骨折通過骨痂的形成達到二期愈合。脛腓骨骨折時尤其脛骨中下段骨折，因脛骨的滋養(yǎng)血管孔位于骨干的中上段，導致中下段血運較差[3]，其血供主要依賴于外骨膜，使用這種經(jīng)皮下骨膜上置板的管道技術(shù)，避免剝離提供主要血運的外骨膜，較好地體現(xiàn)了生物學接骨理念?，F(xiàn)已取出鋼板的24例患者未發(fā)生術(shù)后再骨折，說明使用鎖定鋼板固定骨折愈合質(zhì)量良好。

有限切開復位固定骨折能使骨折端精確復位固定與軟組織損傷達到良好的平衡。骨折復位后先以維持暫時穩(wěn)定的拉力螺釘有限固定骨折斷端，再行鋼板置入就變得容易得多，能夠明顯減少反復復位固定過程中對軟組織地“蹂躪”。術(shù)中還發(fā)現(xiàn)部分骨折斷端有軟組織嵌入，這些都是影響骨折愈合的因素。骨折端有限切開還有利于粉碎性骨折的骨移植，而對粉碎性骨折進行植骨是防止粉碎性骨折發(fā)生骨不連的重要措施。

對于鋼板放置的位置，本研究選擇脛骨內(nèi)側(cè)。脛骨內(nèi)側(cè)放置鋼板不僅操作方便，而且符合生物力學張力帶原則[4]。若切口閉合困難，宜采用減張切口，這是減少切口邊緣壞死及鋼板外露的有效方法，本院急診手術(shù)中遇到2次類似情況，經(jīng)采用此方法處理，效果良好。對于小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷嚴重的GustiloⅡ、Ⅲ型骨折，行鋼板內(nèi)固定顯然不是明智的選擇，外固定支架依然具有其自己的優(yōu)勢[5]。

總之，有限切開復位鎖定鋼板固定治療脛腓骨骨折具有固定牢靠，血運破壞小，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合質(zhì)量高等優(yōu)點。只要手術(shù)指征選擇恰當，手術(shù)操作規(guī)范即能達到良好的治療效果。

[1] Vives MJ，Abidi NA，Ishikawa SN，et al Soft tissue Inju－ries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures：an anatomic study[J].J Orthop Trauma，2001，15（8）：555－559.

[2] 周龍，李開凡，馬維虎，等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨多段粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（9）：739－740.

[3] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：815.

[4] 張國慶，王慧勇，楊靖芳.脛骨Pilon骨折30例手術(shù)時機選擇分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（23）：5773－5774.

[5] 王伯通，康斌，王陶.單臂外固定支架治療地震致脛腓骨骨折152例[J].臨床骨科雜志，2009，12（1）：68－69.