腎臟黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌的影像學(xué)診斷?

腎黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma,MTSCC)是一種罕見的腎臟腫瘤，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不足二百例，多為個案或小宗報道，且絕大多數(shù)著重于病理分析。雖然該疾病的明確診斷依賴于病理，但其影像學(xué)表現(xiàn)也具有一定的特征性。本文報道一例典型的MTSCC，詳細(xì)闡述其影像學(xué)表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其影像學(xué)特征，從而提高對此病的認(rèn)識水平，為以后從影像學(xué)角度診斷該疾病提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

患者,女,48歲，因體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎占位入院,自述無任何不適?；颊呒韧哐獕翰∈?年，自發(fā)病以來，體重?zé)o明顯變化。?？撇轶w和實驗室檢查均無異常。

利用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計兩組患者治療期間產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，計量資料?。?）格式記錄，統(tǒng)計學(xué)意義檢驗值為x2，結(jié)果顯示P＜0.05時，數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

患者先于門診行泌尿系超聲檢查。住院后在GE Revolution CT行腎動脈血管成像：5mm層厚無間隔掃描，并以5.0mL/s的速度總量50mL非離子碘對比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，得到圖片傳至AW4.7CT工作站，后處理得到VR、MPR和MIP圖像。在GE MR750W行3.0T MRI腎臟檢查:5mm層厚2mm層間距行平掃，隨后以2.0mL/s高壓靜注Gd-DTPA 15mL行多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，得到圖像傳至AW4.6 MRI工作站進(jìn)行后處理。

2 結(jié) 果

患者門診超聲檢查時，可見右腎下極有一約3.0×2.9×3.0cm低回聲包塊，有明顯“球體感”，向外突出，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI：其周邊可見血流信號。左腎、輸尿管和膀胱未見異常。結(jié)果：右腎下極所見，考慮：占位性病變，建議CT增強(qiáng)進(jìn)一步檢查，見圖1。

患者入院后行雙腎動脈CTA+重建,雙腎動脈充盈良好，腎動脈未見明確軟硬斑塊及狹窄征象；左腎副腎動脈(一支)。右腎下極可見一大小約3.2×2.7×2.9cm未強(qiáng)化低密度影，CT值約43HU，邊界清晰，右腎動脈分支在其周圍繞行。結(jié)果示：左腎副腎動脈；右腎下極乏血供占位性病變，右腎動脈分支在其周圍繞行；左腎未見明顯異常強(qiáng)化，見圖2。

患者在CT掃描后再行腎臟MRI平掃及增強(qiáng)，右腎下極可見大小約2.8×2.7cm類圓形較均勻稍長T

、等稍長T

信號腫塊影，病變邊界清楚，呈淺分葉，DWI明顯高信號影，ADC圖呈低信號，ADC值為1.27×10

mm

/s，增強(qiáng)掃描可見皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期強(qiáng)化程度增高，延遲期強(qiáng)化達(dá)到峰值，但各期強(qiáng)化程度均低于正常腎組織；左側(cè)腎盂、雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張及異常強(qiáng)化。結(jié)果示：右腎下極乏血供占位性病變，考慮惡性可能性大—嫌色細(xì)胞癌？乳頭狀細(xì)胞癌？左腎及雙側(cè)腎上腺未見異常，見圖3。

3.2.4 PET表現(xiàn) MTSCC在PET-CT上的標(biāo)準(zhǔn)攝取值很高

，有助于全身及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出。Ⅱ型患者在在治療前后分別行此檢查，可用于評估藥物對腫瘤的全身治療效果和局部放療的反應(yīng)，但18F-FDG可通過尿液排泄，很可能會產(chǎn)生假陰性結(jié)果

。

二級教學(xué)單位作為新教師培訓(xùn)的實施主體缺失。二級教學(xué)單位主體意識淡薄，沒結(jié)合自身實際創(chuàng)造性實施新教師培訓(xùn)，或當(dāng)二傳手，或應(yīng)付，或搞形式，走過場。

由于科學(xué)課的生活化、實踐化等特點，小學(xué)生對于科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于數(shù)學(xué)、英語等學(xué)科，因此小學(xué)科學(xué)教學(xué)的效率相對也更容易把控。如果教師能夠做到上文中所涉及的“創(chuàng)設(shè)有效的教學(xué)情境，設(shè)計有效的提問，組織有效的合作，開展有效的練習(xí)”，那么科學(xué)課的教學(xué)效率自然會最大化。但是與此同時，教師也需要注意，切勿為了追求提高教學(xué)效率而忽略了學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)的培養(yǎng)，只有在提高教學(xué)效率的同時，兼顧學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)培養(yǎng)，才能真正實現(xiàn)科學(xué)教學(xué)的最終目的。

3 討 論

Ordonez等

于1996年首次報道了1例有著與Henle袢相似組織結(jié)構(gòu)的腎細(xì)胞癌，隨后Hes等

又發(fā)現(xiàn)了11例類似病例并進(jìn)行報道。直至2004年，WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類才將其正式確立為一種獨立的腎細(xì)胞癌亞型

，MTSCC的定義是：伴有遠(yuǎn)端腎單位分化的低度惡性黏液樣上皮性腫瘤，其組織學(xué)特征為緊密排列的狹長小管和編織狀的梭形細(xì)胞，漂浮于黏液樣基質(zhì)中。

以往的病例報道中認(rèn)為MTSCC是低分化腫瘤，WHO也按照低度惡性的特點將其分類。但是也有一部分報道指出，MTSCC有轉(zhuǎn)移甚至致死現(xiàn)象。因此，有學(xué)者

通過回顧相關(guān)報道，總結(jié)文獻(xiàn)中描述的病理形態(tài)、影像表現(xiàn)和預(yù)后等，將其分為兩型，且這種分型也被廣大學(xué)者認(rèn)可并采納。

Ⅰ型：經(jīng)典型，低級別腫瘤，惡性程度低，細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂象稀少，異型性小，未侵犯臨近組織，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)預(yù)后良好。此型患者臨床多無癥狀，偶可見腰痛、血尿、發(fā)熱及納差等癥狀，常因體檢時發(fā)現(xiàn)腎臟占位而入院就診。本例患者即為Ⅰ型。

少數(shù)個案

中提及，MTSCC的發(fā)生可能與患者之前患有腎結(jié)石或終末期腎病有關(guān)。但關(guān)于MTSCC的來源

和性別差異

這兩方面目前尚有爭議。關(guān)于這些爭議，可能還需要多中心的回顧性研究，對大量的MTSCC病例進(jìn)行綜合分析并展開全面的統(tǒng)計和闡述。

3.2.1 超聲表現(xiàn) 低回聲團(tuán)塊；瘤內(nèi)未顯示明顯的血流信號，周圍有少量血流信號；增強(qiáng)超聲可見輕度增強(qiáng)

。超聲具有實時成像，且能夠很好地顯示血流信號的特點，適用于那些不能接受增強(qiáng)CT或MRI檢查的病人。

3.2.2 CT表現(xiàn) 平掃可見腫瘤位于髓質(zhì)內(nèi)；呈均勻等或低密度；不侵犯腎盂和腎周組織，無淋巴結(jié)腫大。動態(tài)增強(qiáng)CT常呈緩慢輕度強(qiáng)化，皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期進(jìn)一步強(qiáng)化，延遲期達(dá)到強(qiáng)化峰值，且各期的強(qiáng)化程度均低于正常腎組織

。

想起剛見面的時候，李總說的那句“馬上就要拆了”，又想想陸叔叔瘦削的面孔和可愛的珊珊，霍鐵不免有些替父女倆難過。

3.2.3 MRI表現(xiàn) 與正常腎組織相比，其T

WI多為低信號；T

WI多為中或高信號。T

WI信號強(qiáng)度由瘤內(nèi)黏蛋白的量決定。黏液基質(zhì)的量是可變的，從稀少到豐富不等，黏蛋白的量越大，T

WI信號強(qiáng)度越高

。通常DWI呈明顯高信號，ADC圖呈低信號。因惡性腫瘤的細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞體積小、密度較大且細(xì)胞外間隙較小，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散受限

。但對于MTSCC的ADC值，除了細(xì)胞密度這一影響因素，還有黏液樣基質(zhì)。黏蛋白含量越豐富，ADC值越高。MRI動態(tài)增強(qiáng)呈輕度均勻強(qiáng)化，各期強(qiáng)化特點同CT，強(qiáng)化的峰值在延遲期。

MRI可對腫塊進(jìn)行表型分析，用于腎臟腫塊的術(shù)前檢查，有利于對良性和低度惡性腫瘤進(jìn)行較保守的治療。DWI在區(qū)分良惡性腫塊和惡性腫塊的分級中有提示作用。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎臟腫塊的ADC值≤2.2×10

mm

/s時，有近90%的敏感性和特異性表明其為惡性

。由此可見，術(shù)前MRI檢查對于腎臟腫塊的表型分析和良惡性分級有著至關(guān)重要的作用。

二是政府對金融機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的調(diào)整帶來的順周期性。政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和政治的考慮有時會對金融企業(yè)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)整，這種調(diào)整也可能給企業(yè)帶來很多的政治資源和發(fā)展機(jī)會，但如果選派的負(fù)責(zé)人不好，出現(xiàn)經(jīng)營能力不強(qiáng)，經(jīng)營理念落后，經(jīng)營方式呆板，甚至不懂經(jīng)營業(yè)務(wù)等外行管理也會給企業(yè)帶來監(jiān)管的失誤，從而為金融市場帶來順周期性問題。

患者行右腎部分切除術(shù)，腹腔鏡探查可見腫瘤位于右腎下極近腹側(cè)，直徑約3.0cm，未侵及周圍腎組織。右腎腫瘤切除標(biāo)本：大小3.5×3.5×2.5cm，腫瘤侵及未侵穿腎被膜，斷端切緣凈。免疫組化結(jié)果：CK(+)，Vimentin(-)，CD10(-)，CA 9(-)，Ki-67(＜5%)，PAX-8(+++)，CK7(+)，CD117(-)，SMA(-)。腎黏液小管狀和梭形細(xì)胞癌，見圖4。

3.2.5 影像表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ) Ⅰ型MTSCC是邊界清晰的實性腫塊，位于髓質(zhì)內(nèi)，較大時可突出腎輪廓之外，目前報道的腫瘤直徑在1～18cm不等

，常呈膨脹性生長，但對周圍組織無侵犯。切面呈灰白或灰黃色，壞死囊變、出血及鈣化少見，無脂肪成分。因此，影像可見腫瘤密度均勻

，如本例所見。鏡下見緊密排列的狹長小管狀細(xì)胞和編織狀的梭形細(xì)胞伴黏液樣間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞體積小，核分裂象少見，這是腫瘤密度較低且DWI明顯高信號的基礎(chǔ)。瘤內(nèi)血管極少且微血管密度低，構(gòu)成了增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)

。

Ⅱ型：高級別腫瘤，惡性程度較高，核分裂象常見，細(xì)胞呈異型性，預(yù)后較差，多死于轉(zhuǎn)移性疾病，此型患者就診時多已出現(xiàn)侵襲性生長和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肉瘤樣變是不良預(yù)后的征象

。部分Ⅱ型患者

常在腎切除和化療后仍存在局部復(fù)發(fā)和相關(guān)轉(zhuǎn)移灶癥狀，這表明此型患者預(yù)后極差。雖然有研究指出舒尼替尼對已有廣泛轉(zhuǎn)移的患者有效

，但該藥物可能會引起極端反應(yīng)，如嚴(yán)重的血小板減少和肝腎功能損害，患者后期常因惡病質(zhì)而死亡

。因此，密切隨訪和定期復(fù)查對MTSCC術(shù)后患者是非常必要的。

3.3.1 腎乳頭狀細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)PRCC缺乏黏液樣基質(zhì)

，腫瘤密度低，易出血囊變，分化程度較高，故較少見其侵犯周圍組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤常多發(fā)，單個直徑≤2cm，有家族性特征。CT平掃時其密度高于正常腎組織。腫瘤在T

WI中呈均一的低信號腫塊。乏血供，輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期達(dá)高峰

，而MTSCC則在延遲期達(dá)高峰。有文獻(xiàn)

報道，在所有類型的腎癌中，PRCC強(qiáng)化最不明顯，且強(qiáng)化持續(xù)時間最長。二者在影像和組織病理學(xué)中有諸多重合，尤其是對于黏蛋白缺乏的MTSCC

，此時免疫組化和染色體變異篩查有助于區(qū)分二者。

3.3.2 嫌色細(xì)胞癌(renal chromophobe cell carcinoma，RCCC)相同點：多位于腎髓質(zhì)，RCCC起源于腎集合管上皮的插入細(xì)胞；低度惡性，腫瘤密度均勻，罕見壞死出血，腫瘤邊界清楚銳利。不同點：增強(qiáng)掃描時，RCCC的皮質(zhì)期強(qiáng)化程度高于腎髓質(zhì)且低于腎皮質(zhì)，但其各期強(qiáng)化程度始終高于MTSCC；腫瘤較大時，多為輪輻狀強(qiáng)化

，這是其特異性征象，因其有纖維血管分割，且多為厚壁血管，流速緩慢，造影劑排泄也較緩慢

。

將英語電影納入高中英語教學(xué)中，并不是一件新鮮的嘗試。一門新語言的學(xué)習(xí)，語境有著不可替代的作用。然而，在我國的高中英語教學(xué)中，大多數(shù)的學(xué)校并沒有聘請外教或者赴外學(xué)習(xí)的能力，因此將英語電影引進(jìn)教學(xué)課堂，使學(xué)生在觀看電影的過程中感受英語的知識和國外風(fēng)貌，是當(dāng)前經(jīng)常采取的教學(xué)方式。例如，電影《泰坦尼克號》上映期間，全國各地的高中院校紛紛組織學(xué)生進(jìn)行觀影，在欣賞藝術(shù)的同時學(xué)習(xí)英語的語感。然而，隨著現(xiàn)代技術(shù)的提升，高中英語學(xué)習(xí)不能滿足于電影這種單方面接受的視頻教學(xué)，而可以進(jìn)一步嘗試互動視頻、微視頻等學(xué)習(xí)技巧，讓學(xué)生借助直播軟件直接與外國友人進(jìn)行對話，從而更好地感受英語的語感與魅力。

3.3.3 腎集合管癌(collecting duct carcinoma，CDC) 相同點：腫塊位于髓質(zhì)內(nèi)，CDC起源于集合管上皮；乏血供，在所有階段，MTSCC和CDC腫瘤的增強(qiáng)均低于正常腎組織，這是非血管性腫瘤的典型強(qiáng)化表現(xiàn)，例如透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌和腎髓樣癌等。不同點：CDC常見于男性；惡性征象顯著，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，早期即可發(fā)生局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；壞死囊變和鈣化多見；CT平掃時呈混雜高密度腫塊，可伴鈣化及囊變；因CDC缺乏黏液樣基質(zhì)，故其T

WI多呈特征性的低信號；呈異質(zhì)性強(qiáng)化，且MTSCC的各期增強(qiáng)程度都低于CDC

。預(yù)后較差，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，兩年生存率約為33%。

動態(tài)增強(qiáng)CT有助于MTSCC和CDC的診斷和鑒別。但在常規(guī)臨床工作中，在影像學(xué)上對MTSCC和CDC鑒別診斷的正確率很低，需要結(jié)合組織病理學(xué)檢查。

檢驗社會主義核心價值觀的中國高考命題選擇優(yōu)勢，其中蘊含著許多值得繼承和發(fā)展的傳統(tǒng)文化優(yōu)秀品質(zhì)。貫穿2015-2017年全國高考“中國傳統(tǒng)文化主流意識形態(tài)的演變”的高考命題重點。弘揚儒學(xué)對中國傳統(tǒng)文化和現(xiàn)實生活的深刻影響,發(fā)揮當(dāng)前社會轉(zhuǎn)型和民族復(fù)興中的教育作用,特別是通過與社會熱點或現(xiàn)實社會生活的密切接觸或與西方的突出現(xiàn)象進(jìn)行整合優(yōu)化，形成了完整的中華傳統(tǒng)文化知識體系。深入回顧歷史、中外文化發(fā)展關(guān)系,準(zhǔn)確把握歷史發(fā)展的基本脈絡(luò),在科學(xué)發(fā)展歷史觀指導(dǎo)下深度挖掘傳統(tǒng)經(jīng)典的命題測試重點，從而創(chuàng)新高考新課程標(biāo)準(zhǔn)國家考試的有效方法。

總之，MTSCC的影像學(xué)有一定的特征性。Ⅰ型MTSCC是一種單發(fā)，邊界清楚，無周圍浸潤和轉(zhuǎn)移的腎髓質(zhì)腫瘤。CT平掃呈等或低密度，MRI平掃呈長T1長T2信號，DWI呈明顯高信號，ADC圖呈低信號，其中T2WI信號強(qiáng)度和ADC值與黏蛋白含量呈正比。動態(tài)增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期達(dá)到峰值，且各期強(qiáng)化程度均低于正常腎組織。當(dāng)腫瘤形態(tài)不規(guī)則且邊界模糊時，多提示腫瘤惡性程度增高，應(yīng)著重觀察是否有肉瘤樣變及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此外，應(yīng)關(guān)注MTSCC與PRCC、CDC及RCCC的鑒別診斷，觀察多種影像學(xué)檢查結(jié)果，并與組織病理學(xué)及免疫組化的結(jié)果相結(jié)合，綜合考慮進(jìn)行鑒別。術(shù)前進(jìn)行多模態(tài)影像學(xué)檢查，可提示MTSCC的可能，避免對腫瘤級別和亞型的誤診。但目前仍需要大宗病例回顧性研究對其影像表現(xiàn)進(jìn)行深入探索，以此充分描述這一罕見疾病的影像學(xué)特征。

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