兒童鼾眠的辨證論治

韓 梅 喬德玲 王 瑤

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，長春 130000;2長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130000)

兒童鼾眠是因臟腑熱盛、痰濕氣血凝結(jié)，而致增殖體腫脹增大，頏顙不開，鼻塞為主要特征的慢性疾病。6～7歲以下兒童多發(fā)，10歲以后增殖體多逐漸萎縮變小，一般在寒冷潮濕地區(qū)發(fā)病率較高，為兒童常見病。

1 病因病機(jī)

古代無詳細(xì)記載腺樣體增殖的文獻(xiàn)，但此病是位于鼻咽部的淋巴組織的慢性炎癥，故中醫(yī)“痰核”范疇?wèi)?yīng)包含此病?！兜は姆ǜ接唷氛Z:“人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”。“痰核”多由于肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)而形成。此病在寒冷、潮濕、氣候變化較多地區(qū)易發(fā)生。 《靈樞·憂患無言》中說:“頏顙者，分氣之所泄?！酥嵌刺槌霾皇照?，頏顙不開，分氣失也”?！吨T病源候論·卷三十·咽喉心胸病諸候》曰:“鼾眠者，眠里喉咽間有聲。人喉嚨氣上下也，氣血若調(diào)，雖痞寐不妨宣暢;氣有不和，則沖出喉咽而作聲”。小兒形氣未充，純陽之體，衛(wèi)外不固，外邪較易侵襲，而為表證。［1］

鼻咽主司呼吸，為肺之門戶，共同防御外邪。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，衛(wèi)氣若固攝不足，治節(jié)無權(quán)，津液輸布失常，聚液成痰;脾虛失于運(yùn)化，聚濕成痰，上貯于肺。腺樣體位于鼻咽部，肺開竅于鼻，咽部為肺之門戶，小兒肺常不足，肺開竅于鼻，咽部之會厭為戶門，故外邪侵襲，首犯鼻咽，本病病位主要在肺。小兒脾常不足，脾虛則水液運(yùn)化失司，津液輸布障礙聚而為痰濁，上阻咽喉，而致咽喉開合不利，肺氣失司;小兒心肝常有余，腎常虛，感邪后易由表入里，化熱化火，虛火上炎，痰瘀互結(jié)，阻于咽喉，上擾鼻咽，阻遏脈絡(luò)。故本病與肺、脾、腎，臟腑熱盛及氣虛有關(guān)。［2］

肺經(jīng)熱盛——小兒年幼，正氣不足，肺為嬌臟，尤為易感，故外邪侵襲，肺首當(dāng)其沖，鼻為肺之竅，肺氣失司，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，清肅失降，挾熱循經(jīng)上灼咽喉，致咽喉開合不利，風(fēng)熱之邪循經(jīng)上犯頏顙，而致增殖體增大。

肺脾氣虛——小兒肺衛(wèi)不固，衛(wèi)外功能下降，易為邪毒侵犯，邪毒滯于頏顙，日久不去，脾虛運(yùn)化失司，痰濁上泛，阻于鼻咽，致鼻咽開合不利，肺氣失司而為病。

肺腎陰虛——小兒先天稟賦不足，腎陰虧損，陰精不足，津液不能上布頏顙，致增殖體失于濡養(yǎng)或陰虛日久生內(nèi)熱，搏結(jié)于增殖體，致其腫脹增大。

氣血瘀阻——增殖體炎失治誤治，或外邪屢犯頏顙，滯而不去，邪濁阻滯增殖體脈絡(luò)，壅遏氣血，使氣血不暢，漸滯成瘀，以致增殖體腫實(shí)難消。

2 辨證分型

①肺經(jīng)熱盛——睡眠打鼾，張口呼吸，鼾聲如雷，鼻塞，流涕色黃，量多，口咽干燥，頏顙不適，發(fā)育障礙，頭痛健忘，面色紅;增殖體腫大色紅，分泌物色黃量多，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

②肺脾氣虛——睡眠打鼾，鼻塞，流涕粘白或清稀，咳嗽，咯痰色白，肢倦體乏，納呆腹脹，便溏;表情淡漠，面色白;增殖體腫大色淡，分泌物色白量多，舌淡胖邊有齒痕，苔白，脈緩弱。

③肺腎陰虛——睡眠中時(shí)有打鼾，張口呼吸，鼻塞，涕黃白，量少，頏顙部不適，咽干口燥，發(fā)育障礙，形體消瘦，頭痛健忘，少寐多夢;增殖體腫大色紅或暗紅，分泌物黃白量不多，舌紅少苔，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

④氣血瘀阻——睡眠鼾聲時(shí)作，鼻塞日久，持續(xù)不減;耳悶脹，聽力下降;增殖體腫大暗紅，分泌物黃白量不多，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀。

3 辨證論治

肺經(jīng)熱盛——清肺泄熱，軟堅(jiān)散結(jié)。用清熱化腺方加減。

肺脾氣虛——補(bǔ)脾益肺，化痰散結(jié)。用二陳湯合補(bǔ)中益氣湯加減。

肺腎陰虛——養(yǎng)陰潤肺，益腎填精。用百合固金湯合六味地黃湯加減。

氣血瘀阻——行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。用會厭逐瘀湯加減。

4 治療方法

4.1 經(jīng)驗(yàn)方劑治療 中醫(yī)認(rèn)為，小兒稚陰稚陽之體，“肺常不足”，而“鼻為肺之竅”， “咽喉為肺之門戶”，故外邪侵犯人體，首先侵襲鼻咽。對于本病的治療，醫(yī)家們各有見解和治法［3］。

①自擬清熱解毒方藥:莊醫(yī)生認(rèn)為小兒腺樣體肥大多由風(fēng)熱毒邪侵襲患兒咽喉，風(fēng)熱相搏，氣血瘀滯，結(jié)于咽后壁，致增生肥大的腺樣體，阻塞通氣道，造成氣道不通，氣道變窄，出現(xiàn)睡眠時(shí)打鼾，張口呼吸等癥狀。本病臨床常見熱毒熾盛型，熱毒瘀滯日久，內(nèi)迫于耳竅發(fā)為膿耳，內(nèi)迫于鼻竅則發(fā)為鼻淵。根據(jù)乳蛾的病因病機(jī)，自擬治療小兒腺樣體肥大的方劑。本方以清熱兼解毒、消腫散結(jié)為治則。方中金銀花、連翹可清熱解毒、疏散風(fēng)熱、消腫散結(jié);山慈菇、夏枯草清熱而散結(jié);蟬蛻、菊花可清熱解毒、又能疏散風(fēng)熱;黃芩、柴胡可清上焦之熱兼可解毒之效。上藥合用，共奏清熱解毒、散邪通竅、消腫散結(jié)之效，可消除腺樣體壅滯，使得局部病灶不受穢毒侵襲，固表而營內(nèi)，達(dá)到治療小兒腺樣體肥大的目的［4］。

②補(bǔ)中益氣湯、六味地黃湯加減:腺樣體肥大屬中醫(yī)鼾癥范疇，根據(jù)中醫(yī)辨證理論對此證認(rèn)識，通常分為肺脾氣虛，肺腎陰虛及氣血瘀阻，采用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃湯加減。打鼾鼻阻塞時(shí)加辛夷5g，蒼耳子5g，耳悶、耳脹，眩暈者加川芎5g，升麻8g，有癲癇類癥狀，可加龍骨15g，朱砂9g。以上湯劑用常規(guī)方法煎熬后，取適量藥液作霧化吸入治療用藥。兩方一滋養(yǎng)肺脾氣虛，一補(bǔ)肝腎陰虛，先、后天同補(bǔ)，霧化和內(nèi)服并用，藥效直達(dá)病灶，以消除腺樣體壅滯，益氣滋陰，通竅散結(jié)。固表和營，以安病灶［5］。

③補(bǔ)陽還五湯加減:中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò)，視瘀血為本病之病因病機(jī)之一，運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療，效果顯著。補(bǔ)陽還五湯組成藥物:黃芪9g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，桃仁9g，紅花6g，川芎6g，地龍6g，辛夷6g，鱉甲9g，昆布9g，海藻9g。每天1劑。30劑為1個(gè)療程。鼻塞、睡眠時(shí)打鼾，可加薄荷6g;呼吸暫停加鵝不食草5g，仙鶴草5g;咳嗽加清半夏5g;多動、注意力不集中加生龍骨10g，遠(yuǎn)志5g;睡中易驚加郁金5g，僵蠶5g。一般治療2～3 個(gè)療程［6］。

④通竅化痰方:《丹溪心法》謂“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”。其形成與肺脾功能失調(diào)有關(guān)。組成藥物:辛夷5g，蒼耳子3g，石菖蒲5g，象貝母2g，絲瓜絡(luò)5g，夏枯草5g，昆布5g，甘草4g。加減方法:咳嗽加半夏6g，陳皮9g;咽痛加蟬蛻2g，射干4g;頭痛加白芷6g，羌活6g。日1付分2次口服。通竅化痰方中，辛夷具有祛風(fēng)散寒、通竅之功效，為“鼻科要藥”，蒼耳子為君藥，具有祛風(fēng)通竅作用;石菖蒲辛香發(fā)散，為滌痰開竅之要藥，象貝母有化痰散結(jié)之功，共為臣藥;絲瓜絡(luò)善人經(jīng)絡(luò)，能祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛，夏枯草消腫散結(jié)，昆布軟堅(jiān)散結(jié)、消痰，共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使藥［7］。

⑤蒼耳子散加減:劉醫(yī)生等用六味地黃丸合蒼耳子散加減，方中山藥、山萸肉、生地黃、蒼耳子、薄荷、防風(fēng)、辛夷、桔梗、牛蒡子、白芷、菊花、甘草、龜甲、鱉甲等。日1劑2次口服［8］。

⑥化痰散結(jié)方:山慈菇、荔枝核、海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)，以黃芩、梔子清熱瀉火，清半夏、陳皮燥濕利氣，化痰散結(jié)。鼻阻塞者加蒼耳子、辛夷。耳悶、聽力下降，可加路路通，具有通竅活血作用;伴有肺脾氣虛者，可加黃芪、黨參。日1付取汁2次口服。治療7天為1個(gè)療程［9］。

4.2 其他療法

4.2.1 中藥霧化吸入 用中藥制劑治療。處方:金銀花18g，菊花15g，黃芩15g，魚腥草15g，薄荷9g。取20ml中藥制劑，倒入超聲霧化器中，噴頭對準(zhǔn)兩側(cè)鼻腔，經(jīng)鼻腔吸入霧氣到達(dá)鼻咽部的局部黏膜，每次15～20分，每天1～2次，連續(xù)治療7天。本方中的中藥可以抑制此類細(xì)菌，增加機(jī)體免疫力及抗病能力［10］。

4.2.2 滴鼻劑滴鼻 鼻通滴鼻劑，每次2～3滴，每日3～5次。

4.2.3 含服法 可選用草珊瑚含片、華素片等，1日可含4次。

4.2.4 推拿治療 a.胸鎖乳突肌施以拿法和柔法，骶棘肌及斜方肌用一指禪手法。按揉天鼎、缺盆、中府、天容等穴，配合肩井、風(fēng)池等穴位。b.脊柱正中的督脈和兩側(cè)膀胱經(jīng)穴施一指禪法，重點(diǎn)按揉肺腧、心腧、天柱等腧穴。每次20分，每日1次，一般治療1個(gè)療程為20次。

4.2.5 針刺療法 以取肺、脾、胃、腎經(jīng)穴位為主，并可根據(jù)臨床癥狀配用其他經(jīng)的穴位。鼻塞，嗅覺減退者加迎香;頭痛加百會、風(fēng)池等。取肘關(guān)節(jié)以下的肺經(jīng)，尺澤、孔最、列缺、魚際等穴;脾經(jīng)的三陰交、陰陵泉;取膝關(guān)節(jié)的胃經(jīng)足三里、豐隆、內(nèi)庭、厲兌;腎經(jīng)的太溪、照海。根據(jù)辨證取相應(yīng)穴位，在一條經(jīng)脈一般取2～3穴，各經(jīng)穴位相互配合，輪換使用［11］。

4.2.6 耳針療法 各證型均可應(yīng)用?？蛇x取肺、脾、胃、腎、咽喉、內(nèi)鼻、內(nèi)分泌皮質(zhì)下、腎上腺等穴，每次可選2～3穴，埋針，或以王不留行籽貼壓耳穴，以穴位貼服的方式。囑病人每日自行按揉1～2次。

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