TBL結(jié)合SP教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)院校普通外科臨床教學(xué)初探

黃 敏 金維捷 楊曉冬 王路遙

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明650021）

TBL結(jié)合SP教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)院校普通外科臨床教學(xué)初探

黃 敏 金維捷 楊曉冬 王路遙

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明650021）

在普通外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用了TBL結(jié)合SP教學(xué)法，總結(jié)從帶教的實(shí)施方法、教學(xué)中體現(xiàn)出來(lái)的優(yōu)點(diǎn)，為T(mén)BL結(jié)合SP教學(xué)法在中醫(yī)院校普通外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用提供了一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

TBL；SP教學(xué)法；臨床實(shí)習(xí)；普通外科；中醫(yī)院校

教學(xué)方法是教師在教學(xué)過(guò)程中為了完成教學(xué)任務(wù)而采用的方法，是教師引導(dǎo)學(xué)生掌握知識(shí)技能、獲得身心發(fā)展而進(jìn)行的共同活動(dòng)。恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法是順利完成教學(xué)任務(wù)、保證教學(xué)質(zhì)量的有效途徑?，F(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了教育技術(shù)的變革。如何將先進(jìn)的現(xiàn)代教育技術(shù)與中醫(yī)教育相結(jié)合，從而推動(dòng)中醫(yī)學(xué)文化和知識(shí)的快速傳播、普及和發(fā)展，正是現(xiàn)代中醫(yī)教育的重大使命［1］。為提高普通外科臨床教學(xué)質(zhì)量，打破傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法，結(jié)合中醫(yī)院校的特點(diǎn)，尋找培養(yǎng)具有合理知識(shí)結(jié)構(gòu)和良好學(xué)習(xí)方法的中醫(yī)藥人才的新教學(xué)模式是目前所面臨的重大課題。有鑒于此，我院在普通外科臨床實(shí)習(xí)中進(jìn)行了教學(xué)方法的改革，采用TBL（以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法）結(jié)合SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）教學(xué)法，對(duì)TBL結(jié)合SP教學(xué)法在中醫(yī)院校普通外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。

1 中醫(yī)院校普通外科臨床實(shí)習(xí)的重要性及目前存在的問(wèn)題

普通外科是一門(mén)理論性、實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，是臨床學(xué)科的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在內(nèi)容上涉及到大量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷、治療等方面的知識(shí)，內(nèi)容多、涉及面廣、難度大，是構(gòu)建一位醫(yī)生醫(yī)療生涯的重要理論支柱。它的研究范圍很廣，主要包括外科的基本理論和手術(shù)基本操作技能，內(nèi)容抽象、枯燥，操作性強(qiáng)?；谄胀ㄍ饪剖桥R床醫(yī)學(xué)中實(shí)踐性最強(qiáng)的學(xué)科，為了不斷適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療市場(chǎng)的需求，培養(yǎng)出具有較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的畢業(yè)生，提高就業(yè)率，就應(yīng)通過(guò)不斷探索和改革教學(xué)方法來(lái)加以實(shí)現(xiàn)。

臨床實(shí)習(xí)是中醫(yī)學(xué)院校教育的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過(guò)程，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關(guān)鍵階段，其目標(biāo)不僅是鞏固理論知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考和實(shí)際工作能力。臨床實(shí)習(xí)主要通過(guò)實(shí)習(xí)醫(yī)院臨床教學(xué)來(lái)實(shí)現(xiàn)。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是學(xué)生把學(xué)校所學(xué)的理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中的具體應(yīng)用。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)際應(yīng)用的銜接點(diǎn)與結(jié)合點(diǎn)，臨床院校畢業(yè)前實(shí)習(xí)階段質(zhì)量成效的高低，對(duì)醫(yī)學(xué)生今后的醫(yī)學(xué)生涯至關(guān)重要［2］。培養(yǎng)合格的中醫(yī)學(xué)人才，離不開(kāi)第一線(xiàn)的臨床教學(xué)。

現(xiàn)代中醫(yī)的教學(xué)方法往往是先基礎(chǔ)后臨床，以課堂、教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，由于課堂灌輸知識(shí)，缺乏學(xué)生的主動(dòng)參與，影響學(xué)生對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通和創(chuàng)新意識(shí)的形成，造成基礎(chǔ)知識(shí)和臨床脫節(jié)，這種局面不利于發(fā)展學(xué)生的思維能力。因此，在臨床帶教中必須讓學(xué)生的思維活躍起來(lái)，以提高學(xué)生對(duì)中、西醫(yī)的理解、掌握，尤其是以運(yùn)用的程度為根本出發(fā)點(diǎn)和基本原則。目前臨床實(shí)習(xí)仍以老師傳授知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式為主，實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性差，難以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提出了更高的要求，這迫使我們對(duì)現(xiàn)行的教學(xué)模式進(jìn)行改革和創(chuàng)新［3］。

2 TBL以及SP教學(xué)法的簡(jiǎn)介及其優(yōu)點(diǎn)

PBL（Problem-based，Learning，PBL）教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法。2002年美國(guó)教育學(xué)家Michaelsen在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上提出了以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的TBL（Team-based，Learing，TBL）教學(xué)法［4］。TBL是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法，有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，注重人的創(chuàng)造性、靈活性與實(shí)踐特點(diǎn)的新型成人教學(xué)模式，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有很大的促進(jìn)作用，近年來(lái)受到廣泛重視。其主要內(nèi)容是以一個(gè)小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以小組團(tuán)隊(duì)討論合作為形式，以提高學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)、語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力等綜合素質(zhì)為目標(biāo)的一種學(xué)習(xí)模式，同時(shí)還具有課堂氣氛活躍、師生互動(dòng)性好的優(yōu)點(diǎn)，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)上的作用已被初步證實(shí)［5］。這種新型教學(xué)方法在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中已有所開(kāi)展，其與以往的以教師和教科書(shū)本為中心、注重學(xué)生個(gè)人學(xué)習(xí)能力和考核的傳統(tǒng)教學(xué)方法有很大區(qū)別。TBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)：①通過(guò)各小組之間的協(xié)作，有利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的集體協(xié)作能力與團(tuán)隊(duì)合作精神。同時(shí)，應(yīng)用TBL教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力、發(fā)散思維能力。學(xué)生為了解答問(wèn)題，必須復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，查閱有關(guān)教科書(shū)和文獻(xiàn)，并且互相分享獲得的信息，取得滿(mǎn)意的結(jié)果，達(dá)成比較一致的意見(jiàn)。②通過(guò)層層討論，加強(qiáng)互動(dòng)，活躍課堂氣氛，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)及溝通能力，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生之間及學(xué)生和教師之間的相互合作。③有助于促進(jìn)教師再學(xué)習(xí)、再提高。學(xué)生在自主學(xué)習(xí)和共同討論過(guò)程中，會(huì)遇到各種各樣的以學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)還難以解決的問(wèn)題，這些問(wèn)題都需要在教師的指導(dǎo)下解決，這就對(duì)教師形成一定的壓力，促使教師再學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平［6］。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized Patient，簡(jiǎn)稱(chēng)SP）又稱(chēng)模擬病人（Simulated Patient）或病人指導(dǎo)者（Patient instructor），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能恒定、逼真、準(zhǔn)確地模仿病人臨床癥狀、體征和 （或）病史，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者3種能力。自1968年美國(guó)人巴若斯首次提出SP的概念后，美國(guó)、加拿大的很多醫(yī)學(xué)院校已將SP廣泛用于臨床教學(xué)、課程評(píng)估和 （或）技能認(rèn)證中［7］。其主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①提高了臨床教學(xué)及考核的標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行培養(yǎng)和考核，需要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的方法。SP可以實(shí)現(xiàn)考核的標(biāo)準(zhǔn)化，使考核環(huán)境相對(duì)更加公平。②提高學(xué)生的臨床能力。SP可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)正確的臨床思維，提高臨床能力。③緩解了當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下患者不配合、臨床病例不足導(dǎo)致的醫(yī)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)偏少的問(wèn)題。④提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧［8］。大量實(shí)踐已證明，SP在醫(yī)學(xué)生臨床技能以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面起到越來(lái)越重要的作用。

3 中醫(yī)院校普通外科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施TBL結(jié)合SP教學(xué)法

我院在普通外科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施TBL結(jié)合SP教學(xué)法，帶教教師選擇我教研室有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教授、副教授及講師任教。選擇4個(gè)普通外科常見(jiàn)、多發(fā)病 （急性闌尾炎、急性乳腺炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎）作為帶教內(nèi)容?；灸Ｊ郊傲鞒虨椋河懻撎峋V—分組—討論—小結(jié)。具體步驟是：教師根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有水平及知識(shí)結(jié)構(gòu)，原則上遵照教學(xué)大綱的要求，基本按教材內(nèi)容的順序?qū)Ы虄?nèi)容劃分為若干小問(wèn)題，配合具有代表性的臨床病例，作為帶教討論提綱。然后以3～4人為1個(gè)學(xué)習(xí)組，選1個(gè)小組長(zhǎng)，由教師提供1個(gè)SP，學(xué)習(xí)小組分工收集患者背景資料，有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程及相關(guān)臨床資料。專(zhuān)科體檢由SP口述，如病房確有未手術(shù)符合條件病人，征得患者同意可安排學(xué)生體檢，然后教師給予學(xué)生一定的自學(xué)討論時(shí)間。教師指定并提供部分參考資料，提供部分輔助檢查資料，如B超等資料。要求學(xué)生仔細(xì)思考，并討論提綱中的問(wèn)題，做好筆記。提綱中的問(wèn)題包括患者基本情況、現(xiàn)病史、診斷思路、輔助檢查、鑒別診斷等。期間，學(xué)生可不斷向SP提問(wèn)。接下來(lái)以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行討論。各組學(xué)生推選代表發(fā)言，闡述對(duì)提綱中若干問(wèn)題及所選臨床病例的看法，可在組間辯論。教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用。當(dāng)學(xué)生在討論中遇到瓶頸，致使討論無(wú)法順利進(jìn)行，或出現(xiàn)偏離討論主題的情況，例如學(xué)生在面對(duì)如何選擇相關(guān)理化檢查進(jìn)行鑒別診斷方面思路不夠清晰、缺乏針對(duì)性時(shí)，教師適時(shí)給予一定的啟示或講解，幫助學(xué)生梳理思路使討論順利進(jìn)行。最后學(xué)生討論完畢，由教師提煉知識(shí)，總結(jié)提高，以小結(jié)的形式做出病例的診治方案。

4 存在問(wèn)題

學(xué)生的個(gè)體素質(zhì)及學(xué)習(xí)激發(fā)的興奮點(diǎn)不同，對(duì)新的教學(xué)模式適應(yīng)的程度也不同。TBL本質(zhì)上屬精英式教育方式，與國(guó)內(nèi)教育體系及要求相差較遠(yuǎn)。而且，由一個(gè)病例入手較為單一，不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)。在實(shí)施過(guò)程中，對(duì)教師的要求較高，尤其是在學(xué)生討論總結(jié)時(shí)，很難考慮每一名學(xué)生，難以控制全局。

5 小結(jié)

通過(guò)在普通外科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施TBL結(jié)合SP教學(xué)法的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，TBL結(jié)合SP教學(xué)法較以往傳統(tǒng)教學(xué)的不同之處主要有以下兩個(gè)方面：①學(xué)生學(xué)習(xí)從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。②加強(qiáng)了學(xué)生交流協(xié)作能力。因此，在普通外科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施TBL結(jié)合SP教學(xué)法能在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及提高創(chuàng)造性思維等方面具有積極作用，能為培養(yǎng)創(chuàng)新性中醫(yī)人才提供一點(diǎn)教學(xué)思路和方法。

［1］張?jiān)鰢?guó)，張成博.近代中醫(yī)學(xué)校教育的主要特點(diǎn)研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，06（5）：424-427.

［2］植中敬，何亞文.談?wù)勧t(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的一些教學(xué)心得體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（8）：411-412.

［3］趙卉.內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的探討［J］.科教文匯，2010，（23）：11.

［4］Stuart J Beatty，Pharm D，Katherine A Kelley，et al.Team-based Learning in Therapeutics Workshop Sessions［J］.Pharm Educ，2009，73（6）：100.

［5］景玉宏，尹潔，劉向文，等.TBL（Team.based learning）教學(xué)法在局解教學(xué)中的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（9）：96-98.

［6］蒲文靜，藺多鑫.TBL教學(xué)法在病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（8）：107-108.

［7］張健，劉玲玲，劉力戈，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)及考核中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)病案，2011，12（2）：65-66.

［8］陳凱，王志農(nóng).標(biāo)準(zhǔn)化病人在骨科臨床教學(xué)與考核中的應(yīng)用初探［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（1）：90-91.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.061

：1672-2779（2013）-04-0088-02

王志華

2013-01-08）