肛周膿腫發(fā)病的中西醫(yī)認識

毛　紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，成都610031）

肛周膿腫發(fā)病的中西醫(yī)認識

毛紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，成都610031）

肛周膿腫；病因病機

肛周膿腫為肛管直腸周圍膿腫的簡稱，系指肛管直腸周圍軟組織及其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染所形成的膿腫。中醫(yī)稱為肛癰、臟毒，屬癰疽的范疇。為肛腸科常見的疾病之一。任何年齡均可發(fā)病，臨床以20～40歲多見，男性比女性發(fā)病率高。常因自然潰破或單純排膿而形成肛瘺。若不根治或處理不當，即進入膿腫→肛瘺→膿腫→肛瘺的惡性循環(huán)而經(jīng)久不愈。因其發(fā)病機理與肛瘺一致，且是先生膿腫，再成肛瘺，故被公認為同一疾病的不同階段。膿腫為感染的急性期，肛瘺為感染的慢性期或靜止期。若不及時恰當處理會造成嚴重后果，對人類健康危害較大。因此，對其正確的診斷及時的治療，力爭早治和取得良好的療效仍是一個非常重要的問題。要早診早治必須對其有一比較全面的正確認識，特別是其發(fā)生的病因病機更應(yīng)有一個深入和全面的了解，才會做到有的放矢，收到良好的療效?，F(xiàn)將我跟師二十年來臨證經(jīng)驗及對肛周膿腫的病因病機的認識和自己的看法作一較系統(tǒng)的扼要的總結(jié)報告于下，供同道參考。

1　中醫(yī)傳統(tǒng)對肛周膿腫的病因病機的論述

中醫(yī)學(xué)認為肛周膿腫的發(fā)生多因外感六淫，內(nèi)傷七情，臟腑受損，或飲食不節(jié)，過食辛辣厚味，致濕熱內(nèi)生、熱毒結(jié)聚所致；或因肌膚損傷，毒邪內(nèi)侵，瘀血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，血敗肉腐而成；或先天稟賦不足，臟腑虛弱，肺、脾、腎三陰虧損，濕熱瘀血下注肛門所致。正如《素問·生氣通天論》所說：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”《靈樞·癰疽》亦說“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！瓲I衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿?！彼巍动彲兘?jīng)驗全書·臟毒》也說：“臟毒者，生于大腸盡處肛門是也。其勢兇惡，皆喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不調(diào)，臟腑不和，或房勞太過，或飲釅戾之酒，或食五辛炙煿等味，蓄毒在內(nèi)，流積為癰。肛門腫痛，大便堅硬則脹痛，其旁生小者如貫珠，大者如李核，煎寒作熱，疼痛難安?！缰我子е螡⒛摗！逼罾ぴ凇锻饪拼蟪伞分兴f：“人身之氣血，與天地同流。人身之經(jīng)絡(luò)，與晝夜同度。茍或六淫之感，七情之傷，飲食不時，房勞不節(jié)，致使陰陽乖錯，榮衛(wèi)蘊結(jié)而成癰者，總不出于三因。……外因：一曰火熱……火郁之發(fā)民病瘡瘍癰腫。……二曰寒邪傷心為瘡瘍，經(jīng)曰太陽司天寒淫所勝，血變于中，發(fā)為癰瘍?！辉镄啊柮魉咎?，燥淫所勝，民病瘡瘍痤癰。……四曰濕邪瘡瘍，經(jīng)曰太陰司天濕氣變物，甚則身后癰?！瓋?nèi)因：經(jīng)云氣宿于經(jīng)絡(luò)，與血俱澀而不行，壅結(jié)為癰疽，不言熱之所作而后成癰者，為由七情內(nèi)郁而成?！粌?nèi)外因：經(jīng)云，膏梁之變，足生大疔，又曰榮氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。榮氣，胃氣也，蓋飲食入胃，先輸于脾而朝于肺腑百脈，次及于皮毛，先行陽道，下歸臟腑，而氣口成寸矣。夫膏梁之變者，則榮氣太過，不能走空竅而行皮毛，反行陰道，逆于腠理而生癰腫，此肌肉實滯而然也。飲食之于者，則榮氣不及，不能走空竅而充皮毛，短而不盈，凝于腠理，而生癰腫，此肌肉虛澀而然也。”這些都深刻地闡述了肛周膿腫發(fā)生的病因病機，至今對臨床仍不失有重要指導(dǎo)價值。

2　西醫(yī)對肛周膿腫的病因病機的論述［1］

西醫(yī)認為肛周膿腫的發(fā)生主要是與肛門直腸的解剖結(jié)構(gòu)和感染有關(guān)。肛竇、肛腺導(dǎo)管、肛腺是病原菌侵入的主要途徑，損傷和其它疾病因素也是導(dǎo)致肛周膿腫的另一原因。在長期的臨床實踐的研究中產(chǎn)生了多種病因?qū)W說，從不同的角度對肛周膿腫的發(fā)生進行了闡述。有代表的是：

2.1肛竇肛腺感染學(xué)說這一學(xué)說由Eisenhammer（1958）和Parks（1961）提出，認為肛周膿腫的發(fā)生主要是由于肛竇、肛腺感染所致。肛竇位于肛管的中部齒線處，在消化管的末端狹窄部位，容易被腸內(nèi)容物損傷；肛竇又呈漏斗狀，開口向上，容易存積糞便和感染物。研究發(fā)現(xiàn)人體肛腺一般有6～10個開口于肛竇，其分布不均勻，構(gòu)造變化亦較大，有單盲管，有分支呈葡萄狀，有呈壺腹狀等，其走行方向也不一樣，大部分是穿入黏膜下組織的深層，另一部分深入內(nèi)括約肌或穿過內(nèi)括約肌止于聯(lián)合縱肌附近，位于內(nèi)、外括約肌之間；小部分向上穿行，大部分向下走行（多為復(fù)管腺）。正常情況下肛腺分泌肛腺液，肛腺液中含有大量的免疫和抗菌力的多糖體和IgA，因此具有潤滑和保護作用。由于肛腺分泌的這種粘液一般貯存于肛竇內(nèi)，故而形成了一道防御屏障以阻止病菌侵入；當肛竇因損傷或糞汁積存破壞了這種防御體系，細菌隨血侵入引起肛竇發(fā)炎水腫形成肛竇炎，肛竇發(fā)炎又導(dǎo)致肛腺導(dǎo)管發(fā)炎水腫而使肛腺液排出不暢，或因炎癥刺激導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣而加重肛腺液的蓄積，細菌沿肛腺導(dǎo)管不斷侵入到肛腺體，繼續(xù)繁殖，感染化膿而形成肛腺膿腫，進而形成括約肌肌間間隙膿腫，此時一方面化膿肛腺中的細菌可通過肛腺部的血管淋巴向直腸黏膜和其它間隙感染擴散形成新的膿腫；另一方面，肌間膿腫的膿液又可通過括約肌肌間隙和聯(lián)合縱肌向上、向下、向內(nèi)、向外和向左、向右蔓延至其它間隙形成各種間隙膿腫。

2.2中央間隙感染學(xué)說這一學(xué)說由埃及學(xué)者Shafik（1979）提出，認為肛周膿腫的發(fā)生主要是由于肛管上皮損傷發(fā)生感染，細菌侵入中央間隙形成中央間隙膿腫所致。Shafik認為直腸縱肌穿過盆膈時融合恥骨直腸肌、肛提肌與其筋膜和外括約肌深部的纖維于內(nèi)、外括約肌間向下走行，內(nèi)側(cè)縱肌纖維穿過內(nèi)括約肌附于肛管皮膚和黏膜上，中間縱肌上半部位于內(nèi)側(cè)縱肌與外括約肌深部之間，下半部在內(nèi)、外括約肌之間止于中央腱，外側(cè)縱肌是恥骨直腸肌與外括約肌深部向下延伸部分，位于外括約肌深部與中央縱肌之間，在內(nèi)括約肌下緣平面止于中央腱。中央腱位于中央間隙，由膠元纖維、彈性纖維及少量肌纖維與脂肪組織交織而成，分出許多小的纖維隔在外括約肌皮下部之間的環(huán)行間隙內(nèi)穿行，向內(nèi)止于肛管下部皮膚，向外進入坐骨直腸間隙，向下止于肛周皮膚，在聯(lián)合縱肌各層之間又有六個肌間隙分界，即肛門內(nèi)側(cè)隔、肛門外側(cè)隔、括約肌內(nèi)側(cè)隔、括約肌外側(cè)隔、縱肌內(nèi)側(cè)隔和縱肌外側(cè)隔。除肛門外側(cè)隔分支分別進入外括約肌與坐骨直腸間隙和括約肌內(nèi)側(cè)隔位于內(nèi)括約肌與內(nèi)側(cè)縱肌之間外，其余均止于中央腱。聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間環(huán)繞肛管下部一周的間隙稱為中央間隙。中央腱位于其中，并借其纖維隔直接或間接地與其它間隙通連：向外通達坐骨直腸間隙，向內(nèi)通達黏膜下間隙，向上通達括約肌間間隙，并與骨盆直腸間隙和直腸后間隙交通，向下通入肛周皮下間隙。因此當肛管皮膚受損發(fā)生感染時細菌就可經(jīng)這些纖維隔進入中央間隙形成中央間隙膿腫，其它部位的膿腫也可經(jīng)這些纖維隔進入中央間隙而形成中央間隙膿腫。膿腫就可經(jīng)此向肛周其它間隙蔓延形成各種肛周膿腫。

2.3免疫學(xué)說這一學(xué)說由以佐佐木（1988年）和矢野博道（1991）為代表的學(xué)者們提出。他們認為嬰幼兒肛周膿腫的發(fā)病與肛管直腸下部局部免疫機能不全有關(guān)。其研究發(fā)現(xiàn)小兒膿腫、肛瘺好發(fā)在腸道免疫功能最薄弱的時期，早期直腸肛管粘膜分泌SIgA缺如或減少是造成腸道局部免疫功能不全的原因。SIgA是新生兒腸道局部免疫功能構(gòu)成的主要成分，母乳中含SIgA量較多，特別是分娩后5日的初乳中最多，以后其含量急速減少。正常兒出生后兩周，黏膜絨毛形成，并自行分泌多糖蛋白復(fù)合物和SIgA，1歲后感染防御機制即可完全建立，免疫功能提高，發(fā)病率減少。研究還發(fā)現(xiàn)出生后3個月內(nèi)是免疫機能薄弱期，局部免疫結(jié)構(gòu)未成熟，肛竇易于感染，待14個月后免疫機能提高，發(fā)病機率減少。檢測中發(fā)現(xiàn)患兒的血清免疫球蛋白、唾液以及直腸粘液中IgA均值都比正常低。而且正常兒生后兩周黏膜絨毛形成，在直腸液中可測出IgA，但肛癰、肛瘺患兒在生后12周尚難測出。正常情況下黏膜絨毛分泌多糖蛋白復(fù)合物覆蓋在黏膜表面，肛竇內(nèi)亦貯留有由肛腺分泌的含大量多糖體和IgA的粘液，形成一個屏障以阻止致病物質(zhì)的侵入。當絨毛機能不全，或腹瀉沖刷、破壞這道粘液屏障，就可導(dǎo)致防御力低下，細菌乘虛而入導(dǎo)致肛竇感染而致病。這一學(xué)說也就使臨床小兒肛癰、肛瘺以出生后三個月發(fā)病最高、可以自愈、青春期又復(fù)發(fā)和有腹瀉史等特點得到了合理的解釋。也與中醫(yī)認為外感六淫、內(nèi)傷七情導(dǎo)致臟腑虛衰，或先天稟賦不足等致毒邪流注肛門而致病，以及“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的觀點完全一致。

2.4性激素學(xué)說這一學(xué)說是由日本學(xué)者高月晉（1985）為代表的學(xué)者提出，根據(jù)在臨床發(fā)現(xiàn)肛周膿腫的發(fā)病與年齡和性別的顯著性差異這一特點的研究提出的。研究認為本病的發(fā)生與性激素有關(guān)。這一學(xué)說認為肛腺的發(fā)育與功能和皮脂腺一樣，主要受性激素調(diào)節(jié)。性激素的水平直接影響肛腺的增生和萎縮，尤其是雄激素影響更大。研究發(fā)現(xiàn)人的一生中，新生兒體內(nèi)由母體帶來的雄激素一段時期呈較高水平，隨著發(fā)育生長而呈生理性下降，進入青壯年期時雄性激素水平再度升高，到老年期則又下降，且肛腺萎縮，尤其是男性更為明顯。因此在激素高峰期，由于肛腺的增生功能失調(diào)，極易感染而形成膿腫。

此外還有胚胎學(xué)說和細菌學(xué)等學(xué)說。他們都從不同的角度充實了肛周膿腫的病因?qū)W說。以Shafer（1987）為代表的胚胎學(xué)說認為肛周膿腫和肛瘺的發(fā)生與肛腺的先天性發(fā)育有關(guān)。在胚胎發(fā)育期由于某種原因造成肛膜與后腸之間發(fā)生異常融合，不能形成含有較淺肛竇的正常齒線，而是形成含較深肛竇的不規(guī)則齒線，由于肛竇異常加深，齒線肥厚不規(guī)則，糞便易于滯留于肛竇內(nèi)，容易受細菌侵襲而引發(fā)肛竇炎，繼而形成肛周膿腫、肛瘺。從臨床實踐的研究證實肛周膿腫的發(fā)生主要是由于局部抗病力下降或損傷腸道細菌乘虛而入造成感染的結(jié)果。沒有細菌感染就不會有膿腫的發(fā)生。從大量的臨床研究也已證實肛周膿腫為細菌的混合感染，其致病細菌的特點是內(nèi)源性、多菌性和厭氧菌為高感染率，而且腸源性細菌感染所致肛周膿腫形成肛瘺的比例最高。

3　結(jié)合中西醫(yī)對肛周膿腫形成的病因病機的看法和觀點

筆者根據(jù)近代各家病因?qū)W說，跟師徐廷翰教授臨證經(jīng)驗，結(jié)合臨床所見，將肛癰發(fā)生的病因病機綜合闡述如下：因外感六淫，內(nèi)傷七情，臟腑受損，功能失調(diào)，或飲食不節(jié)，過食辛辣，釅酒、肥甘厚味，致濕熱內(nèi)生，熱毒結(jié)聚肛門，或因腹瀉便秘肌膚損傷，毒邪內(nèi)侵，瘀血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，流注肛門，熱盛血敗，肉腐成膿；或先天稟賦不足，或縱欲太過，臟腑虛弱，肺、脾、腎三陰虧損，濕熱瘀血下注肛門所致；或因體弱多病等致肛管直腸局部組織和肛竇抗病力下降，免疫功能不足，這時若肛竇過深或發(fā)育異常，糞汁積存，或干硬糞便損傷肛竇，細菌乘虛而入，造成肛竇感染，形成肛竇炎，肛竇因發(fā)炎而水腫，造成肛腺液排除障礙而郁積。細菌沿肛腺導(dǎo)管侵入至其中繁殖，感染化膿而形成肛腺膿腫，進而發(fā)生括約肌間隙膿腫，該膿腫可以沿各肌間間隙向上、下、左、右、內(nèi)、外蔓延形成其它間隙膿腫，也可進入中央間隙再向其它間隙蔓延形成其它肛周間隙膿腫；或因肛管皮膚損傷，細菌侵入造成感染，順中央腱的纖維進入中央間隙形成中央間隙膿腫，或血源感染形成中央間隙膿腫，再由此進入括約肌間隙，順中央腱和聯(lián)合縱肌纖維蔓延進入肛周其它間隙形成膿腫。膿腫被切開引流或自然破潰常致形成肛瘺。因此筆者認為無論是肛竇肛腺感染學(xué)說還是中央間隙感染學(xué)說，實際上是異曲同工，它們是相互補充和完善，在臨床上還應(yīng)結(jié)合免疫說、胚胎說、性激素學(xué)說和細菌學(xué)說等去認識肛周膿腫的發(fā)生。因其均在不同角度充實了肛周膿腫的病因?qū)W說，對臨床有著重要的指導(dǎo)價值。

［1］徐廷翰．中國痔瘺診療學(xué)［M］．成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008，（11）：237-261．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.091

1672-2779（2013）-14-0138-03

張文娟

2013-05-27）