《傷寒論》PBL教學(xué)嘗試與評(píng)價(jià)※

李賽美 羅方波 彭萬年

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室，廣州510405）

《傷寒論》PBL教學(xué)嘗試與評(píng)價(jià)※

李賽美 羅方波 彭萬年

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室，廣州510405）

論文以傷寒論病區(qū)真實(shí)案例診治全程為依據(jù)，報(bào)道了在2008級(jí)經(jīng)典方向班開展PBL教學(xué)實(shí)踐的過程與效果。尤其對(duì)案例基本情況、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)評(píng)價(jià)等進(jìn)行了較全面介紹，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典課程開展PBL教學(xué)提出了獨(dú)到見解，具有一定啟發(fā)作用。

傷寒論；PBL教學(xué)；教學(xué)研究

2012年4～6月，我們基于傷寒論病區(qū)真實(shí)案例，對(duì)2008級(jí)中醫(yī)經(jīng)典方向班進(jìn)行兩場(chǎng)PBL教學(xué)嘗試，獲得良好教學(xué)效果，介紹于次。

1 案例簡介

黃某某，男，7歲4月，體重16.5kg，身高110cm，BMI13.64kg／m2，住院號(hào)：305***。

因“多飲、多食、多尿伴消瘦1月余”于2011年9月26日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，多食易饑，多尿，夜尿次數(shù)增多，2～3次／夜，伴有消瘦，外院查血糖12.02mmol／L，予中藥治療后，口干多飲癥狀有所緩解。半月前出現(xiàn)乏力疲倦，近1月來體重下降約3.5kg。9月24日復(fù)查血糖25.17mmol／L，β羥基丁酸2.54mmol／L；尿糖3+，酮體2+。門診以1型糖尿病合并酮癥酸中毒而收入院。

患兒共住院27天。先后出現(xiàn)胸水、肺部感染、肝大肝功能損害、陰囊水腫、低鉀、甲減、白細(xì)胞低、白蛋白低，治療期間出現(xiàn)2次發(fā)熱。病情復(fù)雜多變，由于檢查為逐步展開，“越住院，病越多”，家長極度焦慮緊張；同時(shí)，家長拒絕西藥，強(qiáng)烈要求中藥治療。經(jīng)再三勸說，方同意入院短期使用，并要求多用中藥；盡管西醫(yī)檢查，理化結(jié)果顯示多器官受損，但我們堅(jiān)守六經(jīng)辨證思維，除小量胰島素治療外，主要用中藥：患兒消渴多飲、多尿、多食、消瘦，初起病在陽明，燥熱偏盛而氣津損傷。與白虎加參湯加味，渴飲及精神改善；后因出現(xiàn)尿少腹脹，陰囊水腫、胸腔積液，為水停太陽膀胱，逆而上行，影響肺胃而出現(xiàn)水痞，肺氣不利。更用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、四逆散，降肺利水，行氣消痞，水濕下行，則腫消痞除；再之因受涼、牙齦腫痛、加之輸液反應(yīng)，患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，病及三陽，但重在少陽，改用小柴胡湯加桂枝、石膏，三陽同治，重在和解少陽，夜間連服2劑而熱退。繼之以竹葉石膏湯合六君子湯差后調(diào)理。證變治變，緊扣病機(jī)，而在三陽收功。體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、動(dòng)態(tài)觀、個(gè)性化治療優(yōu)勢(shì)，多病同治，一方而顧全局。一方而愈多病，取得良好臨床療效。

2 教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 整體思路 根據(jù)臨床真實(shí)案例，全程中醫(yī)辨治27天的住院患兒經(jīng)歷的病情變化、結(jié)合經(jīng)典理論的臨床思考、辨證用方及療效，全程貫穿六經(jīng)辨治思想，鑒別診斷，將其進(jìn)程分解為11個(gè)場(chǎng)景，將1～5、6～11場(chǎng)景各分為兩單元，5小時(shí)。不斷提出問題，逐層深入討論。全班30位同學(xué)分為三組，設(shè)1名主持，1名記錄員，提前發(fā)放案例介紹與設(shè)計(jì)提問。同學(xué)全體、全程參與；先行在各自小組內(nèi)分工、查閱資料，共同凝煉答案；正式討論時(shí)，各組PK，突出團(tuán)隊(duì)意識(shí)；彰顯個(gè)性、人人發(fā)言；遞進(jìn)式、討論式、批判式學(xué)習(xí)；并進(jìn)行歸納。根據(jù)各組表現(xiàn)情況，評(píng)出1、2、3名，各小組成績也即小組內(nèi)個(gè)人成績。老師最后對(duì)案例診治過程與結(jié)果進(jìn)行介紹，并與同學(xué)分享辨治心得。

1.2 問題策劃

場(chǎng)景1 描述患兒出生與生長發(fā)育史相關(guān)情況。

提問：盛夏起病，致病可能外因？有無過與不及？7歲小兒，中醫(yī)生理病理特點(diǎn)？補(bǔ)品是否得當(dāng)？中醫(yī)認(rèn)為外邪的抵抗力如何形成？

場(chǎng)景2 介紹患兒發(fā)病治療過程與臨床表現(xiàn)。

提問：如何判斷消瘦、多飲、多尿、多食？補(bǔ)充完整主訴。

場(chǎng)景3 介紹患兒入院時(shí)體檢與理化檢查。

提問：如何判斷體重下降？體重指數(shù)？兒童體重指數(shù)？（小兒體重的計(jì)算公式？引起體重下降的西醫(yī)診斷有哪些？）病情急，首先考慮哪些疾病？優(yōu)先做哪些檢查？為什么要做血液分析？血液分析未見異常，可以說明什么問題？血GLU正常值，血糖值與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)性，血糖值進(jìn)一步升高可能出現(xiàn)的后果？β羥基丁酸的臨床意義，正常值，升高程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性？尿液分析結(jié)果臨床意義，與血糖、血酮體的關(guān)系？必須住院？住什么科室？兒科？內(nèi)分泌科？歸納病史、個(gè)人史特點(diǎn)？

場(chǎng)景4 患兒入住內(nèi)分泌科病房后，醫(yī)生查體情況歸納。

提問：中醫(yī)診斷，病名，證型（八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證）？中醫(yī)辨病辨證依據(jù)？治法與方藥？結(jié)合《傷寒論》，討論口渴癥的辨證論治？陽明病屬于邪熱旺盛，脈為什么不數(shù)？小兒脈怎樣才算數(shù)？濕阻于上、中、下三焦的不同表現(xiàn)，怎么鑒別？溫病三焦辨證與傷寒六經(jīng)辨證聯(lián)系與區(qū)別？

場(chǎng)景5 入院第三天，患兒出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查分析與治療方案調(diào)整。

提問：腹脹原因辨析？治法方藥調(diào)整？健脾、運(yùn)脾、醒脾、補(bǔ)脾意思一樣嗎？肝功能異常的原因有哪些？該做哪些檢查以明確診斷？甲減及亞臨床甲減的診斷？

場(chǎng)景6 入院第五天，患兒出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查分析。

提問：腹脹、陰囊水腫中醫(yī)分析？《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《金匱》的論述？胸水、陰囊水腫產(chǎn)生的原因？補(bǔ)液量過多？小兒補(bǔ)液量該怎么補(bǔ)？C肽釋放試驗(yàn)的臨床意義？

場(chǎng)景7 入院第八天，患兒出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查分析，與中醫(yī)辨證處方。

提問：五苓散與豬苓湯怎樣鑒別？葶藶大棗瀉肺湯與大陷胸湯還有十棗湯怎樣鑒別使用？轉(zhuǎn)氨酶較前升高的原因？藥物性肝炎？肝臟影像學(xué)改變。肝癌？肝硬化？

場(chǎng)景8 入院第十天，患兒出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查分析，與中醫(yī)辨證處方。

提問：是否能排除肝炎性肝損害？結(jié)合PPD試驗(yàn)陰性，是否能排除肺結(jié)核或胸膜結(jié)核導(dǎo)致的胸水？

場(chǎng)景9 入院第十五天，患兒出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查分析，與中醫(yī)辨證處方。

提問：中醫(yī)在這方面的介入究竟起到多大作用？如果是補(bǔ)液量過多引起，減少補(bǔ)液量，通過患者自身的吸收，胸水也會(huì)自然消失。在西藥同時(shí)使用過程中，怎么樣客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)中醫(yī)的臨床療效？

西醫(yī)方面：能否排除自身免疫性肝炎？能否排除多發(fā)性內(nèi)分泌腺綜合征？是否請(qǐng)呼吸科會(huì)診？會(huì)診目的？是否抽胸水檢查，以明確病因，復(fù)查胸片已恢復(fù)正常，一過性胸水的原因尚不明確，是否是輸液量過多引起？

場(chǎng)景10 入院第十九天，病情新變化與處理。

提問：牙齦疼痛與什么經(jīng)絡(luò)病變相關(guān)？可選何方？若用針灸可以選哪些穴？

場(chǎng)景11 入院第二十三天后患兒出院。當(dāng)時(shí)一般情況與實(shí)驗(yàn)室檢查。

提問：患兒用這么少量胰島素還容易出現(xiàn)低血糖，胰島素還可能再減量。這是中醫(yī)參與的療效嗎？

3 教學(xué)評(píng)價(jià)

3.1 問卷調(diào)查 除1名同學(xué)不太適應(yīng)外，29名同學(xué)均贊成此教學(xué)方法，并獲益良多，同學(xué)概括為四方面：

3.1.1 培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力 學(xué)習(xí)收集資料方法 PBL學(xué)習(xí)要求我們?cè)谡n前針對(duì)老師給出的病案以及問題，收集資料，認(rèn)真思考，它可以培養(yǎng)我們的自主學(xué)習(xí)能力…我們不應(yīng)該依賴?yán)蠋熣n堂的講解，因?yàn)槲覀兒芸炀鸵叱錾鐣?huì)，將來面臨著更多的問題需要我們自己去解決。我們只有學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)，才能更好的學(xué)習(xí)，才能學(xué)習(xí)到更多的知識(shí)，解決更多的問題。PBL教學(xué)還要求我們要學(xué)會(huì)收集資料的方法和能力。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，對(duì)于資料的收集我們可以利用的方式有很多，但是怎么樣才能更快地，更準(zhǔn)確地找到對(duì)我們有用的資料，這就需要學(xué)習(xí)。

3.1.2 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神 各抒己見集思廣義 PBL教學(xué)模式是把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)生合作解決復(fù)雜的、實(shí)際的或真實(shí)性問題。這兩次李老師給了一個(gè)小男孩診治經(jīng)過的案例，并提出了若干個(gè)問題，并把我們分成三個(gè)小組，小組內(nèi)部先進(jìn)行討論，一起收集資料，一起解決問題。之后再在課堂上將三個(gè)小組的意見發(fā)表出來，再進(jìn)行討論，總結(jié)。我覺得這培養(yǎng)了我們的團(tuán)隊(duì)合作精神。課堂前，我們小組分工合作，收集和整理資料，再一起討論，解決一些我們自己不能解決的問題，在這個(gè)過程中，大家都以團(tuán)隊(duì)為中心，都很認(rèn)真，也很負(fù)責(zé)，大家互相幫助，所以很多我們覺得很難的問題，最好都在大家的合作中得到解決。

3.1.3 培養(yǎng)臨床思維 發(fā)展思維技能 老師是將臨床上的真實(shí)病案讓我們討論。通過這兩次的PBL學(xué)習(xí)，我覺得臨床和理論有聯(lián)系也有區(qū)別的，但臨床上的問題更加復(fù)雜，更加棘手。病人不會(huì)照著書本來生病，書本只是將最純粹，最典型的部分展示給我們，但臨床則是諸多單一的病加在一起，這樣問題就變得很復(fù)雜。所以我們不僅要學(xué)習(xí)理論知識(shí)，學(xué)習(xí)課本上的東西，更要培養(yǎng)一種臨床的思維，因?yàn)閷W(xué)習(xí)最終都是為臨床服務(wù)的。通過這兩次PBL教學(xué)，我覺得是在培養(yǎng)我們的臨床思維，進(jìn)而發(fā)展我們的思維技能。剛開始的時(shí)候，我們不免總是想到課本的某些知識(shí)，不能用臨床的思維去解決問題。慢慢地，我們進(jìn)入了角色，感覺自己像真的在面對(duì)病人……這時(shí)我發(fā)現(xiàn)，臨床的思維原來是那么的重要。

3.1.4 掌握理論知識(shí) 聯(lián)系臨床實(shí)際 其實(shí)在學(xué)習(xí)過程中，我們不應(yīng)忽略理論知識(shí)，而一味追求臨床技能，也不能夠一味地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，而輕視臨床實(shí)際問題。只有將兩者緊密地結(jié)合起來，才能更好地為病人解除疾苦。學(xué)習(xí)理論知識(shí)是為了今后臨床把握方向，不走彎路，不走錯(cuò)路。但是也應(yīng)該清楚認(rèn)識(shí)到，學(xué)習(xí)理論知識(shí)是為臨床服務(wù)的，最終還是要回到臨床，所以我們兩手都要抓，兩手都要硬。通過這兩次的PBL教學(xué)，讓我很深刻地認(rèn)識(shí)到，我們不僅要掌握好理論知識(shí)，更要理論聯(lián)系實(shí)際，解決實(shí)際問題。有時(shí)我們太注重理論知識(shí)，為了應(yīng)付考試，但是千萬不能忽略臨床實(shí)際，因?yàn)檫@才是我們的終極目標(biāo)。

PBL就是這么的讓人又“愛”又“恨”，“恨”的是當(dāng)你認(rèn)真下去，需花上不少時(shí)間；“愛”的是當(dāng)你付出過后那份大豐收的感覺和價(jià)值，是你無論如何也估計(jì)不到的。

3.2 不足之處 綜合分析能力有待提高，橫向比較少。很多問題的答案都是從教科書、網(wǎng)絡(luò)上搜索而來，缺少自己的思考和橫向比較；開課之前的準(zhǔn)備缺少一起討論解決問題的合作，少了一個(gè)討論學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；有些同學(xué)的合作能力不強(qiáng)，沒能很好地融入到團(tuán)隊(duì)當(dāng)中；有些同學(xué)不敢表現(xiàn)自我，不敢站起來發(fā)言；各組在回答問題時(shí)，沒能很好地參考其他組的意見，各說各的，沒有進(jìn)行橫向比較等。

PBL從實(shí)際問題中出發(fā)的，是跨多學(xué)科的一種學(xué)習(xí)方式，在搜集資料時(shí)就可能會(huì)耗費(fèi)很多時(shí)間，也沒找到需要的資料。由于都是同一專業(yè)，思維上免不了趨同性，在解決問題的方法上難達(dá)到較高水準(zhǔn)，創(chuàng)新能力不足，診療方案不夠完善。由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)極少，臨床思維尚未形成，對(duì)于這樣較復(fù)雜的臨床案例，即使是我們傾注全力，也不可能全面地分析問題。這種方法雖能極大地發(fā)揮學(xué)生的自主性，但討論可以寬闊無邊，在討論中一個(gè)問題還沒弄明白，下一個(gè)問題接踵而來，有點(diǎn)應(yīng)付不過來；而且在當(dāng)時(shí)沒有標(biāo)準(zhǔn)的答案，讓我們偶爾有點(diǎn)茫然……。對(duì)問題的挖掘和深入不夠，僅僅停留在老師給出的幾個(gè)問題；對(duì)時(shí)間的把握不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致有些問題不能深入探討。無現(xiàn)成的教材，上課設(shè)施不完善，場(chǎng)所不夠大，圓桌不夠圓，參與的人數(shù)比較多。討論記錄記在黑板上，大家無法帶回復(fù)習(xí)。

3.3 改進(jìn)建議 能在基礎(chǔ)更成熟的條件下開展PBL教學(xué)，老師多做些誘導(dǎo)，及時(shí)更正同學(xué)討論中的錯(cuò)誤。先安排一次課，系統(tǒng)回顧案例中涉及的西醫(yī)相關(guān)疾病診治要點(diǎn)讓同學(xué)盡早形成整體概念；在病案討論后歸納出某病共性，并結(jié)合病案再分析，以獲取更大學(xué)習(xí)效益；不僅僅是同學(xué)們討論，老師也應(yīng)參與，以指導(dǎo)學(xué)生研究的方向，適當(dāng)糾正偏題、跑題或者鉆牛角尖的情況，并分享老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥心得。PBL教學(xué)所涉及的知識(shí)點(diǎn)盡可能控制在我們的認(rèn)知范圍，并以此擴(kuò)展；應(yīng)該在事前提供一定時(shí)間去搜集資料，提出假設(shè)和模擬實(shí)際運(yùn)作情況。

每一個(gè)問題解決后能夠做一個(gè)小組的評(píng)價(jià)，總結(jié)一些討論中的心得。每個(gè)學(xué)期多舉辦幾次這樣的教學(xué)，以提高學(xué)習(xí)興趣。

4 討論

PBL（Problem-Based Learning），即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心理念的一種教育方式。是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程．最早起源于20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的綜合課程教育，后來擴(kuò)展到包括教育學(xué)院、商學(xué)院、工程學(xué)院的教學(xué)改革中，已成為國際化流行的教學(xué)方法。

PBL的基本要素包括：以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)；學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；問題必須是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實(shí)世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，較少講述的教學(xué)法；學(xué)習(xí)者能通過社會(huì)交往發(fā)展能力和協(xié)作技巧；以學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任；教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練；在每一個(gè)問題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)。其優(yōu)勢(shì)在于，順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，提高教師對(duì)相關(guān)學(xué)科之間的理解與聯(lián)系。

作為一種全新的教學(xué)模式，PBL教學(xué)模式克服了傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為主的“填鴨式”教學(xué)的弊端，將學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性激發(fā)起來，真正讓學(xué)生做到“活學(xué)活用”，培養(yǎng)他們解決問題的能力，為今后獨(dú)立自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

PBL教學(xué)對(duì)教師與學(xué)生提出更高要求。教師方面，需有更強(qiáng)的知識(shí)儲(chǔ)備，更廣的知識(shí)結(jié)構(gòu)，更新的教學(xué)理念與設(shè)計(jì)水平；學(xué)生方面，自主學(xué)習(xí)、討論學(xué)習(xí)，需花費(fèi)更多時(shí)間與精力，批判與歸納能力，需要更多的思考空間、更強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力。原本在于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)性掌握和綜合運(yùn)用能力，但若駕駛不到位，易流于形式，導(dǎo)致知識(shí)分散，反而降低學(xué)習(xí)興趣和效益。

對(duì)于傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)而言，PBL教學(xué)既相識(shí)又陌生。如中醫(yī)經(jīng)典課程，理論與臨床一體，理法方藥、多系統(tǒng)知識(shí)一脈貫通。而現(xiàn)行的中醫(yī)學(xué)課程，承襲西醫(yī)教育模式，分為基礎(chǔ)、臨床、橋梁課程，將其分割為中基、中診、中藥、方劑、內(nèi)、外、婦、兒…，雖條理性好、獨(dú)立性強(qiáng)，然條塊分割教學(xué)模式，導(dǎo)致知識(shí)的系統(tǒng)性相互脫節(jié)，而課程間又相互重復(fù)，成為當(dāng)今中醫(yī)教學(xué)中詬病。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室創(chuàng)建臨床基地，突出經(jīng)典的指導(dǎo)作用近30年，擁有豐富的案例資源，同時(shí)部分教師赴上海進(jìn)行過專業(yè)培訓(xùn)，為開展PBL教學(xué)提供了良好的條件；考慮到經(jīng)典方向分化班人數(shù)較少，中醫(yī)理論扎實(shí)，故選擇此班進(jìn)行嘗試。實(shí)踐證明，PBL教學(xué)可行、有效，但需不斷改進(jìn)、完善。我們已對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行了全程拍攝、文字翻錄與視頻整理，并掛網(wǎng)運(yùn)行，供同道分享。今后，我們將繼續(xù)努力，不斷融入和探索新的教學(xué)理念與方法，為進(jìn)一步提高傷寒論，乃至中醫(yī)臨床經(jīng)典課程教學(xué)水平做出新貢獻(xiàn)。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.037

1672-2779（2013）-14-0052-03

蘇 玲

2013-05-12）

廣東省教育廳質(zhì)量工程項(xiàng)目；廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目