保險公司與醫(yī)院合作的優(yōu)缺點(diǎn)分析

■李萍

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院

社會醫(yī)療保險在我國的建立發(fā)展時間不長，但是已在全國范圍內(nèi)得到全面覆蓋。從最初的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鋪開，以及針對未成年人、老年人、殘疾人群體的就醫(yī)的各項(xiàng)制度的普及，使得醫(yī)療保險已成為人們?nèi)粘Ｉ钪邢∷善匠５氖隆Ｅc此同時，由于社會醫(yī)療保險的全面鋪開，一方面導(dǎo)致了管理成本的增加，另一方面又出現(xiàn)了管理效率低下的問題，為了提高管理效率，在社會醫(yī)療保險管理中引入商業(yè)保險機(jī)制就顯出其必要性了。

1 醫(yī)療保險的形式分類

以往，我們提到的醫(yī)療保險，一般都是指社會醫(yī)療保險，這種類型的醫(yī)療保險是由政府提供的最基礎(chǔ)的醫(yī)療保險。它是根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，強(qiáng)制實(shí)行的保險原則，保險費(fèi)用由國家、單位、個人共同繳納，由政府成立的專門的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將這筆費(fèi)用集中起來，再針對參保者的醫(yī)療需求，這其提供必要的醫(yī)療服務(wù)。然而，社會保險醫(yī)療是對民眾最基本的醫(yī)療需求的保障措施，同時，由于其覆蓋的范圍較大，在面對重大疾病或需要緊急處理的醫(yī)療保險事件時，超出社會醫(yī)療保險范圍以外的部分或是不能及時予以處理的時候，則需要由個人承擔(dān)。這時，商業(yè)醫(yī)療保險就對社會醫(yī)療保險進(jìn)行了及時的補(bǔ)充。

與社會醫(yī)療保險不同，商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司為民眾提供一項(xiàng)醫(yī)療保險服務(wù)種類。它是由商業(yè)保險公司在市場機(jī)制的約束和激勵作用下形成的一種具有較高管理效率醫(yī)療保險形式。由于其受市場機(jī)制的約束，只有在不斷提高管理效率上下功夫，才能避免受市場獎懲機(jī)制的懲罰，不被市場淘汰。

2 保險公司與醫(yī)院合作的優(yōu)點(diǎn)分析

2.1 有效提升了醫(yī)療保險的管理效率

社會醫(yī)療保險形式，由于是政府建立的面向社會大眾的醫(yī)療保險服務(wù)體系，本身具備壟斷性，由于來自市場競爭的壓力很小，機(jī)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)龐大，各個部門之間的關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致了相關(guān)制度安排方面難以實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用最小化和經(jīng)濟(jì)利潤最大化，使得整個內(nèi)部資源的配置效率較低。而商業(yè)保險公司則不同，它們采用提市場化運(yùn)作，強(qiáng)調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，承受著巨大的競爭壓力，為了在激烈的市場競爭中取得最大化的利潤，采用的是現(xiàn)代化的資源管理模式，不僅在管理和監(jiān)督方面實(shí)現(xiàn)了成本的有效降低，同時在工作效率上表現(xiàn)出了更明顯的優(yōu)勢。這對于突遇疾病，急需接受醫(yī)療保險服務(wù)的投保者來說是非常必要的，可以快速有效地解決患者的燃眉之急，使醫(yī)療保險的作用得到最大化體現(xiàn)。

2.2 有利于新的醫(yī)療方法和技術(shù)的普及

與社會醫(yī)療保險存在的明顯的效率低下問題相比，商業(yè)保險的效率不僅表現(xiàn)在及時向投保者提供醫(yī)療費(fèi)用上的服務(wù)，更重要的是商業(yè)保險公司還為新的醫(yī)療方法和技術(shù)的投入使用起到了促進(jìn)作用。商業(yè)保險形式出現(xiàn)的時間較長，其經(jīng)營原理更為成熟。在進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定時，保險公司就對各種疾病的發(fā)生概率進(jìn)行了充分的研究，并結(jié)合社會人口老齡化和預(yù)期壽命變化等情況進(jìn)行了周密的計算和預(yù)測，這些做法對于醫(yī)院和政府制定和調(diào)整社會醫(yī)療保險的各項(xiàng)措施具有一定的啟發(fā)意義，可以使其結(jié)合社會實(shí)際情況，有針對性的進(jìn)行社會醫(yī)療保險改革，引進(jìn)更先進(jìn)、實(shí)用、有效的醫(yī)療方法和技術(shù)，進(jìn)一步提高人民的醫(yī)療保健水平。

2.3 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)

社會醫(yī)療保險對于滿足國民的基本醫(yī)療保健需求起到了不可替代的作用，但是也不可否認(rèn)，在相關(guān)的政府行為中，存在一定的供給行為受到制約問題，無法通過醫(yī)院快速提升國民更高層次的醫(yī)療保健要求的問題。而通過醫(yī)院與保險公司合作，可以將政府和市場兩個主體的優(yōu)勢共同發(fā)揮，確保投保者繳納的醫(yī)療保險基金在兩個方面的監(jiān)督和引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)安全運(yùn)行，同時通過更多樣的支付措施，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平和質(zhì)量，而收費(fèi)門檻卻相應(yīng)降低，使更多的投保者獲得更大的實(shí)惠。

2.4 降低社會保險運(yùn)作成本

社會醫(yī)療保險是在政府運(yùn)作下對國民提供的醫(yī)療服務(wù)。由于其壟斷性特點(diǎn)，使其承受的競爭壓力相對較小，而由此也導(dǎo)致其在相關(guān)管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)、管理系統(tǒng)方面的落后，同時還可能導(dǎo)致在運(yùn)作過程中，出現(xiàn)操作不規(guī)范、不透明等問題。而保險公司加入到醫(yī)療保險領(lǐng)域的競爭，無疑可以使政府相關(guān)職能部門借助商業(yè)保險公司的人才、技術(shù)、管理優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險服務(wù)水平的提高，同時也能督促政府部門和商業(yè)保險公司杜絕人情操作，使相關(guān)運(yùn)作過程更為透明、規(guī)范，有效解決管理效率低下等問題，保障醫(yī)療保險專項(xiàng)基金的使用安全。

2.5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共同受益

保險公司與醫(yī)院合作，對于醫(yī)院診療費(fèi)用管理情況的改善，是雙方合作最直接的成果。在保險公司受理投保人的理賠需求時，對于其在保險定點(diǎn)醫(yī)院的診療費(fèi)用會進(jìn)行一次全面的審核，在這個過程中，可以查出醫(yī)院在診療過程中，其各項(xiàng)費(fèi)用的使用、管理是否規(guī)范，患者是否享受到了應(yīng)得的醫(yī)療服務(wù)，同時也使保險公司的成本得到了有效控制。也就是說保險公司與醫(yī)院合作，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共同受益。

3 保險公司與醫(yī)院合作的缺點(diǎn)分析

3.1 賠付支出合理化有待加強(qiáng)

目前，國民保健醫(yī)療服務(wù)水平已得到了明顯提高，對于商業(yè)醫(yī)療保險和交通事故責(zé)任保險的需求呈現(xiàn)出快速發(fā)展的勢頭，這對于投保者、醫(yī)院、保險公司都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。商業(yè)醫(yī)療保險的高責(zé)任、高賠付特點(diǎn)，使得保險公司承受了前所未有的成本壓力。同時，交通事故的高發(fā)率和高費(fèi)用特點(diǎn)，使得投保者和保險公司共同承擔(dān)起了巨大的責(zé)任。如何尋找到了可行辦法，使保險公司在進(jìn)行醫(yī)療保險的賠付支出時有一個更合理化的方案，并由此推動其業(yè)務(wù)的開展，已成為保險公司在與醫(yī)院合作時面臨的最緊迫的任務(wù)。

3.2 商業(yè)保險和醫(yī)院的合作機(jī)制存在缺失

由保險公司推出的商業(yè)醫(yī)療保險，不管是在業(yè)務(wù)核保還是理賠的環(huán)節(jié)，醫(yī)院方面提供多項(xiàng)調(diào)查事項(xiàng)的證明材料，同時由于其自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的經(jīng)營機(jī)制，更需要醫(yī)院能夠?qū)颊叩募膊≡\療費(fèi)用進(jìn)行合理化管控。這時需要保險公司與醫(yī)院之間保持一種緊密的合作關(guān)系，這樣才能促進(jìn)保險公司承接更多的疾病診療和健康體檢業(yè)務(wù)。然而，由于保險公司與醫(yī)院的單獨(dú)合作模式無法為醫(yī)院帶來具有吸引力的經(jīng)濟(jì)效益，使得保險公司在與醫(yī)院合作的過程中，難以獲得調(diào)查配合和醫(yī)療費(fèi)用控制的話語權(quán)，自然也難以在與醫(yī)院的合作中對其產(chǎn)生足夠的約束力，使保險公司的經(jīng)營風(fēng)險得到有效降低。

4 保險公司與醫(yī)院合作模式的應(yīng)用和發(fā)展

保險公司與醫(yī)院合作形成的醫(yī)保模式，在近幾年的實(shí)行過程中，體現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢，也暴露出了一些缺陷。從總體來看，醫(yī)保合作管理模式在應(yīng)用和發(fā)展方面，還需要考慮以下幾個方面，通過不斷的完善，才能發(fā)揮雙方合作的最大作用。

（1）堅(jiān)持市場化方向，擴(kuò)大合作的深度和廣度首先，需要針對國民需要開發(fā)更多的醫(yī)療保險產(chǎn)品。國民對于醫(yī)療保健服務(wù)的需求升級，這保險公司提供了巨大的商機(jī)。醫(yī)院面向社會的信息平臺可以客觀全面的收集患者的醫(yī)療需求，保險公司可以通過研究這些信息，掌握民眾的醫(yī)療保險需求，積極開發(fā)更符合國民需求的保險產(chǎn)品，使商業(yè)保險對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用發(fā)揮到最大，并快速提升國民的醫(yī)療保障水平。

其次，在積極開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品的同時，還應(yīng)對保險增值服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行積極的開發(fā)，并從中找到能夠讓保險公司與醫(yī)院聯(lián)系更緊密，影響更密切的合作事項(xiàng)，使雙方的合作配合更為主動、默契，使醫(yī)院、保險公司、投保者三方共贏的局面。

（2）形成行業(yè)合力，提升投保者滿意度 ，首先，通過保險公司與醫(yī)院簽署特約體檢協(xié)議，利用醫(yī)院的醫(yī)保合作管理平臺，對投保者的健康狀況進(jìn)行全面的了解和評估，使保險公司在與投保者簽訂醫(yī)療保險合同時，借助醫(yī)院的專業(yè)體檢服務(wù)，有效地防范風(fēng)險，提高保險公司乃至整個保險行業(yè)的醫(yī)療保險服務(wù)水平。

其次，以統(tǒng)一的行業(yè)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療保險行業(yè)的規(guī)范性，保障醫(yī)療保險的服務(wù)水平。目前，各個保險公司推出的醫(yī)療保險產(chǎn)品種類繁多，疾病確認(rèn)、理賠標(biāo)準(zhǔn)、診療限制、理賠程序等的差異性較大，這在一定程度上也增加了投保者的困擾。保險公司與醫(yī)院在不斷深化合作的過程中，應(yīng)逐漸建立統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，使整個保險行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作更科學(xué)化、合理化。

（3）加強(qiáng)合作研究，推進(jìn)社會醫(yī)療體系發(fā)展

保險公司與醫(yī)院的合作，涉及到的工作內(nèi)容相對較多，這在一定程度增加了醫(yī)院工作人員的工作量。從長遠(yuǎn)的角度來看，應(yīng)積極探索保險公司與醫(yī)院之間新的合作渠道和模式，使雙方的合作能夠更好的實(shí)現(xiàn)雙方同時受益的目的。最理想的方法是，由保險公司向醫(yī)院派駐長期合作代表，由駐院代表進(jìn)行與醫(yī)療保險相關(guān)的查詢、核損、賠付工作，這樣一方面可以減少醫(yī)院工作人員的負(fù)擔(dān)，另一方面也可以加快保險理賠的手續(xù)和環(huán)節(jié)，使醫(yī)療理賠服務(wù)的效率更高。

5 結(jié)語

綜上所述，保險公司與醫(yī)院的合作既可利用商業(yè)保險的各項(xiàng)優(yōu)勢快速提高國民的醫(yī)療水平，又能在很大程度上推進(jìn)社會醫(yī)療保險的健康發(fā)展，對于提高我國醫(yī)療保險的管理效率具有重要意義。

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