低鉀型周期性麻痹猝死16例法醫(yī)學(xué)分析

胡東陽，孫 溢，黃 翠，黃 雷，陸思雅，成建定，唐雙柏

（1.南陽市中級(jí)人民法院，河南 南陽 473000；2.福州市公安局，福建 福州 350000；3.黃山市中醫(yī)院針灸科，安徽 黃山 245000；4.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州 510080）

低鉀型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）[1]是常染色體顯性遺傳病或散發(fā)的疾病，臨床表現(xiàn)多為發(fā)作性肌無力、血清鉀降低、補(bǔ)鉀后能迅速緩解，嚴(yán)重病例可因呼吸肌麻痹或致死性心律失常發(fā)生猝死。國(guó)內(nèi)以散發(fā)最多見，為周期性麻痹中最常見類型，國(guó)外則以家族性遺傳為主。由于此類疾病致死案例在病理形態(tài)上缺乏特異性改變，因此在法醫(yī)學(xué)檢案中易被忽視。本文收集16例低鉀型周期性麻痹猝死案例，對(duì)其性別、年齡、發(fā)病誘因、常見臨床表現(xiàn)、血清鉀實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)等信息進(jìn)行回顧性分析，旨在為此類案件的法醫(yī)病理學(xué)鑒定提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料

本文16例低鉀型周期性麻痹猝死案例均來源于中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心2004—2010年間受理的案件。所有案例均經(jīng)系統(tǒng)解剖、組織病理學(xué)檢查、血清鉀實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及常見毒、藥物檢測(cè)，診斷明確，經(jīng)法醫(yī)學(xué)死因鑒定確認(rèn)為低鉀型周期性麻痹猝死。

1.2 方法

收集死者的性別、年齡、發(fā)病誘因、常見臨床表現(xiàn)、血清鉀實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)等信息，并對(duì)其作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡分布及發(fā)病誘因

本文案例中，男性死者13例，占81.25%；女性死者3例，占18.75%；發(fā)病年齡最小20歲，最大51歲，20～29歲 4例，30～39歲 8例，40～49歲 3例，50～59歲1 例，平均年齡（35.12±8.54）歲。16 例案例中，無明顯發(fā)病誘因2例，占12.50%；存在發(fā)病誘因14例，占87.50%，其中上呼吸道感染4例、甲狀腺炎性改變4例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤2例、靜脈滴注大劑量葡萄糖1例、上呼吸道感染并靜脈滴注大劑量葡萄糖1例、上呼吸道感染并甲狀腺炎性改變1例、創(chuàng)傷并上呼吸道感染1例、腹瀉嘔吐1例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤伴腹瀉嘔吐1例。

2.2 常見臨床表現(xiàn)

16例案例中，大多起病急，以四肢無力前來就診；多表現(xiàn)為對(duì)稱性雙下肢或四肢無力；癱瘓的肢體近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢；所有案例經(jīng)檢查均發(fā)現(xiàn)血鉀降低，部分心電圖檢查示低鉀性改變；均在發(fā)病后1～24h內(nèi)就診；所有案例均無腦神經(jīng)支配肌肉損害，無意識(shí)障礙和感覺障礙。

2.3 血清鉀實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

16例案例中，重度低鉀（＜2.5mmol/L）10例，占62.50%；中度低鉀（2.5～3.0 mmol/L）4 例，占 25.00%；輕度低鉀（3.0～3.5 mmol/L）2 例，占 12.50%；血清鉀平均水平（2.29±0.60） mmol/L。

2.4 法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)

經(jīng)系統(tǒng)解剖及組織病理學(xué)檢查，未見致死性機(jī)械性損傷，亦未見藥物過敏反應(yīng)引起的典型組織病理學(xué)改變，部分鏡下可見甲狀腺、腎上腺、胸腺、扁桃體等輕微病變，其中甲狀腺炎性改變4例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤2例，胸腺肥大1例，化膿性扁桃體炎1例，急性單純性扁桃體炎2例，余僅表現(xiàn)器官淤血等非特異性改變。

3 討論

周期性麻痹（periodic paralysis）是一組以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，發(fā)作時(shí)常伴有血清鉀濃度的改變。根據(jù)發(fā)作時(shí)血清鉀的水平可將周期性麻痹分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型三類，國(guó)內(nèi)以散發(fā)性、低鉀型最常見。根據(jù)病因可分為原發(fā)性低鉀型周期性麻痹和繼發(fā)性低鉀型周期性麻痹，后者有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）、原發(fā)性醛固酮增多癥等。在我國(guó)，甲亢是引起低鉀型周期性麻痹的主要原因[2]。甲亢性周期性麻痹多見于亞洲地區(qū)患有Graves?。℅D）的年輕男性病人[3-4]。

低鉀型周期性麻痹為骨骼肌通道病，已報(bào)道的CACNA1S、SCN4A、KCNE3基因突變與低鉀型周期性麻痹的發(fā)病相關(guān)[5-6]，其中CACNA1S基因編碼L型電壓門控Ca2+通道、SCN4A基因編碼電壓門控Na+通道、KCNE3基因編碼電壓門控K+通道，三種基因的突變均可導(dǎo)致低鉀型周期性麻痹，多數(shù)低鉀型周期性麻痹由編碼L型電壓門控Ca2+通道的CACNA1S基因突變所致。

低鉀型周期性麻痹臨床上以20～40歲多見，男多于女；常見誘因有靜脈滴注大劑量葡萄糖、靜脈注射胰島素、腎上腺素、甲狀腺素、皮質(zhì)類固醇等藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)后、疲勞、酗酒、感染、情緒激動(dòng)、創(chuàng)傷等；發(fā)病前可有肢體疼痛、多汗、少尿、面色潮紅、惡心等前驅(qū)癥狀，部分患者此時(shí)活動(dòng)可抑制疾病發(fā)作；患者常于夜間入睡后或清晨轉(zhuǎn)醒時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體肌肉對(duì)稱性不同程度的無力或完全癱瘓，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，亦可從下肢逐漸累及上肢；少數(shù)嚴(yán)重患者可引起呼吸肌麻痹、心律失常等進(jìn)而危及生命；最先受累的肌肉最先恢復(fù)；伴甲亢者發(fā)作頻率較高，甲亢控制后，發(fā)作頻率減低。臨床病理肌肉活檢可見空泡性肌病，典型空泡位于肌纖維的中央，空泡由增生的肌漿網(wǎng)與橫管系統(tǒng)以及受損肌纖維殘余物質(zhì)組成。

在法醫(yī)病理學(xué)檢案中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)死者晨起時(shí)有突發(fā)性進(jìn)行性肢體乏力伴疼痛、既往有發(fā)作史、死亡迅速，經(jīng)系統(tǒng)解剖及組織病理學(xué)檢查未見有其它致死性疾病的改變，在充分排除暴力及常見毒、藥物中毒致死后，應(yīng)想到本病的可能。如果死者甲狀腺有炎癥、毒性甲狀腺腫等病變，死后24h內(nèi)心血血清鉀濃度較低，則有助于診斷。死者血液中血清鉀濃度與死后時(shí)間有關(guān)，因此懷疑此類疾病的案例需盡快（24h內(nèi)）取心血送檢。

本文低鉀型周期性麻痹猝死案例具有以下特點(diǎn)：（1）以 20～39 歲多見，平均年齡（35.12±8.54）歲，與臨床好發(fā)年齡一致；（2）死者以男性為主，男多于女；（3）本文16例案例中有14例存在發(fā)病誘因，發(fā)病誘因以上呼吸道感染和甲亢最為常見；（4）血清鉀平均水平（2.29±0.60） mmol/L，以重度最常見；（5）臨床表現(xiàn)起病急，肢體多表現(xiàn)為對(duì)稱性雙下肢或四肢無力，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，均在發(fā)病后1～24h內(nèi)就診，所有案例均無腦神經(jīng)支配肌肉損害，無意識(shí)障礙和感覺障礙，各器官淤血缺氧；（6）此類疾病無特征性組織病理學(xué)改變，鏡下多為多臟器淤血水腫，部分甲狀腺炎性改變，部分可見腎上腺皮質(zhì)腺瘤。

低鉀型周期性麻痹猝死案例無特異性組織病理學(xué)改變，法醫(yī)病理學(xué)工作者在檢案中除應(yīng)保證詳細(xì)的案情收集和細(xì)致的系統(tǒng)解剖及組織病理學(xué)觀察外，還應(yīng)（1）仔細(xì)詢問醫(yī)生或家屬死者生前的病史、家族史、用藥史；（2）注意死者生前有無甲亢、高血壓等疾病存在；（3）注意收集臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，重點(diǎn)觀察K+、Na＋、Cl－、CO2CP、甲狀腺功能（T3、T4、TSH）、尿常規(guī)、尿pH值、尿比重等值的變化；（4）注意與藥物引起的過敏性休克相區(qū)別。

[1]Links T P，Ginjaar H B，van der Hoeven J H.From gene to diseases；hypokalemic periodic paralysis[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2004，148（21）：1035-1038.

[2]李庭樟，陸正齊，胡學(xué)強(qiáng).家族性甲亢合并低鉀性周期性麻痹一家系 11 例報(bào)告[J].中華神經(jīng)科雜志，2001，（6）：6.

[3]Gomez-Torres JY，Bravo-Llerena W E，Reyes-Ortiz L M，etal.Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis is a rare but potentially fatal emergency：case report and literature review[J].Bol Asoc Med PR，2011，103（2）：67-74.

[4]Pothiwala P，Levine S N.Analytic review：thyrotoxic periodic paralysis： areview[J].JIntensive Care Med，2010，25（2）：71-77.

[5]Miller T M，Dias D SM，Miller H A，etal.Correlating phenotype and genotype in the periodic paralyses[J].Neurology，2004，63（9）：1647-1655.

[6]Davies N P，Hanna M G.The skeletal muscle channelopathies： basic science， clinical genetics and treatment[J].Curr Opin Neurol，2001，14（5）：539-551.