胎盤(pán)血腫致死胎的法醫(yī)學(xué)鑒定

余延和，盧水發(fā)，彭 輝，王俊嫻，雷麗婷

（1.古田縣公安局，福建 古田 352200；2.寧德市公安局，福建 寧德 352100；3.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004）

胎盤(pán)血腫、胎盤(pán)疾病、胎兒疾病、母體疾病等因素均能對(duì)胎兒造成不同程度的影響，輕則影響生長(zhǎng)、發(fā)育，重則直接導(dǎo)致胎兒死亡。孕婦外傷能引起胎盤(pán)血腫，但較為少見(jiàn)，特別是胎盤(pán)血腫與疾病共存時(shí)，各自影響時(shí)間長(zhǎng)短不同，哪種對(duì)胎兒的影響更大、更直接，與法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論息息相關(guān)，是法醫(yī)學(xué)鑒定中的一個(gè)難點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)大量相關(guān)文獻(xiàn)的收集，從多方面加以系統(tǒng)地總結(jié)，以期為法醫(yī)同行對(duì)此類損傷與疾病參與程度的認(rèn)識(shí)及法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考。

1 胎盤(pán)構(gòu)成及功能

1.1 胎盤(pán)的構(gòu)成

胎盤(pán)（placenta）是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由羊膜（amnion）、葉狀絨毛膜（chorion frondosum）和底蛻膜構(gòu)成。羊膜構(gòu)成胎盤(pán)的胎兒部分，是胎盤(pán)的最內(nèi)層，是附著在絨毛膜板表面的半透明膜。羊膜光滑，無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴組織，具有一定的彈性。人類羊膜正常厚0.02～0.05mm。葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤(pán)的胎兒部分，占妊娠胎盤(pán)的主要部分，約在受精后第3周末形成，當(dāng)絨毛內(nèi)血管形成時(shí)，胎盤(pán)循環(huán)建立，胎兒胎盤(pán)循環(huán)在胚胎血管與絨毛血管連接之后完成。底蛻膜構(gòu)成胎盤(pán)的母體部分，占妊娠足月胎盤(pán)很小部分。

1.2 功能

胎盤(pán)功能極復(fù)雜，包括氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排出胎兒代謝產(chǎn)物、分泌激素、防御功能以及合成功能等，是維持胎兒在子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)育的重要器官。維持胎兒生命的重要物質(zhì)是O2，母兒間O2與CO2在胎盤(pán)中以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式交換。葡萄糖是胎兒代謝的主要能源，以易化擴(kuò)散方式通過(guò)胎盤(pán)。胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤(pán)送入母血，由母體排出體外。胎盤(pán)能阻止母血中某些有害物質(zhì)進(jìn)入胎兒血中，但母血中免疫抗體如IgG能通過(guò)胎盤(pán)，使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng)免疫力。胎盤(pán)具有合成能力，主要合成激素和酶[1]。

2 胎盤(pán)血腫

2.1 血腫的原因、部位及時(shí)間

碰撞、擠壓、鈍器打擊等多種損傷方式均可導(dǎo)致孕婦損傷，損傷部位為孕婦腹部，損傷致胎盤(pán)血腫，使胎盤(pán)絨毛內(nèi)血管床減少，物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，血液灌注及供氧不足，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。若胎盤(pán)位于子宮前壁、側(cè)壁，則外力作用下腹壁后，作用力經(jīng)腹壁傳至子宮壁，直接傷及宮壁內(nèi)側(cè)的胎盤(pán)，造成胎盤(pán)血腫。若胎盤(pán)位于子宮后壁，則外力作用下腹壁后，作用力經(jīng)腹壁傳至子宮壁，沖擊羊膜腔內(nèi)的羊水，致胎頭或胎兒肢體發(fā)生前后擺動(dòng)，并碰撞后方的胎盤(pán)，造成胎盤(pán)血腫。另外，胎兒遭受外力發(fā)生前后左右擺動(dòng)時(shí)，與其相連的臍帶還會(huì)牽拉胎盤(pán)，致附著處下方形成胎盤(pán)血腫。胎盤(pán)血腫位于胎盤(pán)的羊膜下絨毛板內(nèi)，由絨毛血管破裂所致[2]。若損傷致胎盤(pán)血腫后立即致胎兒死亡的，則血腫較新鮮，無(wú)炎癥細(xì)胞聚集。若經(jīng)過(guò)幾天時(shí)間才出現(xiàn)胎兒死亡，則有經(jīng)過(guò)一個(gè)炎癥反應(yīng)過(guò)程[3]。血腫處定有炎性細(xì)胞聚集，壞死的紅細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)腫脹、溶解破裂，結(jié)合外傷史及胎兒死亡過(guò)程，對(duì)本次外傷與該血腫病理變化的形成時(shí)間是否吻合進(jìn)行分析。

2.2 檢查措施

孕婦腹部受傷后，應(yīng)及時(shí)住院由產(chǎn)科醫(yī)生檢查記錄有關(guān)的腹部損傷癥狀、體征，并借助聽(tīng)診器、胎心儀等常規(guī)檢查設(shè)備，觀察記錄胎心、胎動(dòng)等變化情況。

B型超聲檢查是應(yīng)用二維超聲診斷儀，在熒屏上以強(qiáng)弱不等的光點(diǎn)、光團(tuán)、光帶或光環(huán)，顯示探頭所在部位器官或病灶的斷面形態(tài)及其與周?chē)鞴俚年P(guān)系，并可作實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察和照相，檢查途徑有經(jīng)腹壁及陰道兩種。因而，可借助B型超聲對(duì)胎心、胎動(dòng)、胎盤(pán)血腫等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，觀察宮內(nèi)胎兒體格發(fā)育狀態(tài)和有無(wú)先天畸形，可測(cè)定胎盤(pán)位置、胎盤(pán)成熟度、胎盤(pán)損傷等。

病理學(xué)（pathology）是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，并能對(duì)疾病做出最后的確切診斷[4]。若胎兒死亡，應(yīng)及時(shí)把胎兒、臍帶、胎盤(pán)放入甲醛中固定，并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，從而查出血腫的部位、大小，血腫內(nèi)紅細(xì)胞有無(wú)腫脹、溶解破裂，有無(wú)炎癥細(xì)胞聚集等，是否存在其它病變，如胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)鈣化等。

3 胎盤(pán)疾病

3.1 胎盤(pán)早剝

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。腹部直接受到撞擊或擠壓、分娩過(guò)程中胎兒下降牽拉臍帶等機(jī)械性因素，及孕婦血管病變、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高等原因均可以造成胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，血腫位于胎盤(pán)底板和子宮壁間，使胎盤(pán)從附著處分離。胎盤(pán)早剝出血可引起胎兒急性缺氧，若處理不及時(shí)，嚴(yán)重危機(jī)母兒生命。

3.2 前置胎盤(pán)

妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道出血最常見(jiàn)的原因。典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。

3.3 胎盤(pán)鈣化

鈣化（calcification）是指人體中的某種組織在一些因素的作用下發(fā)生壞死，繼而體內(nèi)的鈣鹽沉積于壞死灶內(nèi)使病變局限而趨于穩(wěn)定的過(guò)程，其實(shí)就是機(jī)體對(duì)于病變的一種防御性的反應(yīng)，有利于壞死灶的清除和炎癥的消退。胎盤(pán)鈣化一般存在于晚期妊娠及過(guò)期妊娠，是一種較長(zhǎng)的病理過(guò)程，表現(xiàn)為慢性缺氧，造成胎兒發(fā)育滯后、遲緩，胎兒發(fā)育低于孕周，一般不會(huì)直接導(dǎo)致胎兒死亡。

4 死胎

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎。胎兒死亡后孕婦自覺(jué)胎動(dòng)消失，子宮停止增長(zhǎng)，檢查時(shí)聽(tīng)不到胎心，B型超聲檢查胎心、胎動(dòng)消失，胎兒死亡過(guò)久見(jiàn)顱板塌陷，顱骨重疊，呈袋狀變形。死胎的機(jī)制有：母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常等，均可導(dǎo)致胎兒窘迫，直至死亡。引起死胎與胎盤(pán)有關(guān)的病因有：胎盤(pán)血腫、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等。其他常見(jiàn)死胎的病因有：妊娠高血壓疾病、妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、過(guò)期妊娠、母兒血型不合、胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、胎兒畸形、臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短等。

胎盤(pán)血腫致死胎的機(jī)制為：血腫可使母胎間血氧運(yùn)輸及交換的絨毛板數(shù)量變少，物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，血液灌注及供氧不足，導(dǎo)致胎兒窘迫。若缺氧得不到代償，可致使胎兒在短時(shí)間內(nèi)迅速死亡。因而，胎盤(pán)血腫是一種急性的病理過(guò)程，對(duì)胎兒的影響較短、較急，短期內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)急性缺氧。若血腫較小，則僅出現(xiàn)輕度缺氧，二氧化碳蓄積及呼吸性酸中毒使交感神經(jīng)興奮，腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多，致血壓升高、胎心率加快。若血腫繼續(xù)增大，則會(huì)出現(xiàn)重度缺氧，轉(zhuǎn)為迷走神經(jīng)興奮，心功能失代償，心率由快變慢，甚至死亡。產(chǎn)婦胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)引起的血腫及出血也是一個(gè)急性的病理過(guò)程，出血部位也在胎盤(pán)，重者也會(huì)引起死胎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通過(guò)B型超聲、病理檢查等進(jìn)行鑒別。

常見(jiàn)慢性疾病對(duì)胎兒的影響常是一個(gè)較長(zhǎng)的病理過(guò)程，會(huì)使母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常而導(dǎo)致胎兒窘迫。如果疾病較輕微，則影響不大；如果疾病較重，則表現(xiàn)為慢性缺氧，能夠造成胎兒發(fā)育滯后、遲緩，胎兒發(fā)育低于孕周。因而，外傷之前胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，可以用于識(shí)別胎盤(pán)血腫與慢性疾病兩者對(duì)胎兒的影響程度，如胎盤(pán)鈣化、妊娠高血壓疾病、胎兒嚴(yán)重的心血管疾病等情況。但臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)、縮宮素使用不當(dāng)、麻醉藥過(guò)量、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、孕婦休克等意外情況，也會(huì)引起急性缺氧，要注意排除。

5 參與程度和法醫(yī)學(xué)鑒定[5-7]

法醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程中常常遇見(jiàn)損傷與疾病共存情況，往往需要對(duì)損傷程度及病變程度的辯證分析，最終對(duì)商情進(jìn)行科學(xué)判定。對(duì)于胎盤(pán)血腫致死胎的法醫(yī)學(xué)鑒定傷病關(guān)系分析常見(jiàn)的情況有：（1）既有胎盤(pán)血腫又有疾病，但血腫較輕微、較小，死胎完全由疾病造成，即胎盤(pán)血腫與后果之間不存在因果關(guān)系，外傷參與度為0，此時(shí)不予評(píng)定傷情程度，只判定因果關(guān)系。（2）既有胎盤(pán)血腫又有疾病，若胎盤(pán)血腫為輔助因素，在產(chǎn)生死胎的過(guò)程僅起到輔助作用，疾病仍是導(dǎo)致死胎發(fā)生的主要因素，即胎盤(pán)血腫與死胎之間存在間接因果關(guān)系，外傷參與程度為12.5%，此時(shí)不予評(píng)定傷情程度，只判定因果關(guān)系。（3）既有胎盤(pán)血腫又有疾病，若外傷為誘發(fā)因素，外傷誘發(fā)潛在疾病惡化而引發(fā)胎兒死亡，即胎盤(pán)血腫與死胎之間存在間接因果關(guān)系（誘因），外傷參與程度為25%，因“孕婦損傷引起死胎”已達(dá)到重傷范疇，則根據(jù)“重傷標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定為輕微傷。（4）既有胎盤(pán)血腫又有疾病，若疾病與胎盤(pán)血腫兩者獨(dú)立存在，不可能造成后果，為兩者兼而有之，作用基本相等，即胎盤(pán)血腫與疾病之間存在“臨界型”因果關(guān)系，外傷參與程度為50%，因“孕婦損傷引起死胎”已達(dá)到重傷范疇，則根據(jù)“重傷標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定為輕傷。（5）經(jīng)檢查確診有胎盤(pán)血腫，且未發(fā)現(xiàn)有其它可以引起胎兒死亡的因素，則可以直接認(rèn)定死胎系胎盤(pán)血腫所致，即死胎與胎盤(pán)血腫有直接因果關(guān)系，外傷參與程度為75%～100%，因“孕婦損傷引起死胎”已達(dá)到重傷范疇，根據(jù)“重傷標(biāo)準(zhǔn)”第七十八條的規(guī)定評(píng)定為重傷。

6 鑒定注意事項(xiàng)

法醫(yī)學(xué)鑒定中遇到孕婦腹部受外傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)腹部外傷情況進(jìn)行拍照固定，并建議孕婦保留好孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，盡快住院接受觀察治療，及時(shí)與經(jīng)管的產(chǎn)科醫(yī)生溝通，請(qǐng)醫(yī)生幫助詳細(xì)詢問(wèn)外傷史、既往史、生育史等，動(dòng)態(tài)觀察記錄胎心、胎動(dòng)、血壓、胎兒發(fā)育等情況，記錄好所有的治療措施，動(dòng)態(tài)檢查B型超聲。若出現(xiàn)胎兒死亡，最好醫(yī)院能對(duì)胎兒的死亡原因做一個(gè)詳細(xì)的分析意見(jiàn)。胎兒娩出后要幫助保存胎兒、臍帶、胎盤(pán)，及時(shí)送行病理檢查。同時(shí)，與辦案人員進(jìn)行溝通，對(duì)孕婦所說(shuō)的損傷方式、損傷部位等情況，通過(guò)旁證人員、雙方當(dāng)事人進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)、調(diào)查核實(shí)，并查清在近期內(nèi)孕婦有無(wú)受到其它方式的外傷、有無(wú)服用不利于胎兒的藥物等。最后，根據(jù)案情調(diào)查情況、傷情檢查所見(jiàn)、病歷材料、病理檢驗(yàn)結(jié)果及傷病關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)定，及時(shí)出具客觀、有說(shuō)服力的鑒定意見(jiàn)。

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