急腹癥手術(shù)的硬膜外阻滯麻醉分析

汪壓塵

簡陽市川空人民醫(yī)院，四川資陽 641400

患有急腹癥的病人應(yīng)盡快的實施手術(shù)，但由于麻醉實施前仍需一些時間，所以在此時間內(nèi)應(yīng)爭取對患者的病情做較為全面的了解和分析，以便能快速的選擇適合患者的麻醉藥物和實施方法，預(yù)防發(fā)生意外，并對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥實行預(yù)防工作。

1 臨床資料

整合2010年10月—2011年12月在該院接受治療的29例患者的臨床資料。其中男18例，女11例。年齡最大的患者為75歲，年齡最小的患者為16歲，平均年齡為35歲。發(fā)病后的6 min～2 d內(nèi)進入醫(yī)院實施治療。

2 麻醉前的準(zhǔn)備、用藥以及操作

2.1 麻醉前的準(zhǔn)備

2.1.1 心理護理 對患者實施心理護理措施，對于臨床麻醉來說具有非常重要的意義，對患者恢復(fù)心理健康有積極地作用。由于急腹癥患者病發(fā)時較為急促，如未使其正確的了解麻醉知識，會讓患者產(chǎn)生抵觸心理，質(zhì)疑麻醉后的效果，嚴(yán)重的會出現(xiàn)驚慌失措、恐懼等負(fù)面情緒。因而，在實行麻醉前，手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)護人員應(yīng)對患者進行簡單的說明，有效地改善患者產(chǎn)生的不良心理情況。并不斷的鼓勵病人，逐漸消減其慌亂感和恐懼感，減輕患者出現(xiàn)的心理壓力[1]。使其慢慢的信任醫(yī)護人員，并積極地配合對疾病的治療，有效地提高手術(shù)成功率。

2.1.2 手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境 實施手術(shù)前應(yīng)注意檢查手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境，室內(nèi)溫度應(yīng)維持在22～25℃之間，濕度保持在47%～57%之間。一般情況下，大多數(shù)進行急腹癥手術(shù)的患者會出現(xiàn)內(nèi)出血的情況，因患者體內(nèi)的血液循環(huán)系統(tǒng)運行較慢，而手術(shù)室內(nèi)的溫度較低，患者受冷后易產(chǎn)生并發(fā)癥。但如果手術(shù)室內(nèi)的溫度過高，則會出現(xiàn)患者體內(nèi)缺水的狀況。濕度過低的話容易造成電解質(zhì)的情況。因此，對手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境要進行嚴(yán)格的要求，保證室內(nèi)的溫度及濕度控制在患者所需的環(huán)境。

2.2 麻醉前用藥

應(yīng)重視麻醉前的用藥情況，可有效的緩解患者的腹痛癥狀以及消除其慌亂、緊張、恐懼等心理、但必須注意對患者用藥時，應(yīng)在不影響其血壓下降或是出現(xiàn)呼吸受到抑制的前提下進行施藥。對于呼吸和血壓正常的患者，應(yīng)按照常規(guī)進行給藥；對于昏迷和生命垂危的患者，應(yīng)避免使用鎮(zhèn)定劑，選擇采用抗膽堿的藥物；對于體溫過高的患者，可選用東莨菪堿的藥物；對于已休克的患者，可實行靜脈分次的少量給予用藥的方法。

2.3 麻醉的方法

硬膜外阻滯麻醉的方法：將呼吸、血壓、循環(huán)功能正常的患者采取硬膜外阻滯麻醉的方法進行手術(shù)。選擇適合的位置作為手術(shù)的穿刺點，保證穿刺針在對患者實行硬膜外腔穿刺的時候，其針尾的開口處朝下，接著對患者體內(nèi)注入已調(diào)配好的4 mL的0.5%羅哌卡因。然后實施穿刺針的調(diào)整，使其開口處的方向轉(zhuǎn)變?yōu)槌?。再一次實行穿刺針對患者實施硬膜外腔的穿刺后進入硬膜外的導(dǎo)管。因硬膜外的阻滯會造成多方面的影響，如心臟功能的減弱、呼吸抑制、心交感神經(jīng)、血壓不穩(wěn)定等。因此，在進行手術(shù)麻醉的硬膜外阻滯給藥時，應(yīng)該實施分多次給藥，每次給藥的劑量無須過多[2]。

2.4 麻醉的操作

2.4.1 實施硬膜外的麻醉 適應(yīng)性：硬外膜麻醉的使用情況，較適合在患者呼吸和循環(huán)的功能正常的情況下使用。又或者是手術(shù)前存在較低的血容量，但均已獲得基本糾正的急腹癥患者。

2.4.2 常用藥物 1%～2%之間的利多卡因、0.25%～0.33%之間的丁卡因、0.55%～1.0%之間和0.5%～0.75%之間的羅哌卡因均都可在麻醉中進行使用。若在無禁忌的情況下，在局麻藥中加上1:200000的腎上腺激素，也就是每20 mL的局麻藥中加入0.1%0.1 mL的腎上腺激素[3]。而為了能更好的把藥效達(dá)到原有的效果以及成功把時間延長的目的，常把這兩種藥物混合在一起使用。

2.4.3 給藥方法 按照以下的程序?qū)备拱Y患者進行給藥：①注射藥物前迅速的擴散溶解；②對患者體內(nèi)注射經(jīng)過試驗的3～4 mL的藥劑量，根據(jù)患者的血壓波動的幅度以及其發(fā)生的組織范圍，觀察所使用的藥物給患者帶來怎樣的反應(yīng)，如給藥后，未出現(xiàn)網(wǎng)膜下腔阻滯的情況，卻致使血壓不斷下降，應(yīng)迅速的進行補液和使用升壓藥物，過后在給藥的時間要相應(yīng)的延遲；③在體內(nèi)注射經(jīng)過試驗的藥劑量后，5～10 min之內(nèi)如未發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的情況，血壓也顯示穩(wěn)定狀態(tài)，就可實行隔5～10 min之后再進行3～5 mL的注藥，直到阻滯的區(qū)域符合手術(shù)的要求；④手術(shù)進行中，可依照病人的麻醉反應(yīng)、麻醉效果、其他局麻藥類型和手術(shù)的時間進行確定之后該實施給藥的具體時間和藥劑量。

3 結(jié)果

經(jīng)過治療，29例患者均痊愈出院，手術(shù)后的一個星期里沒有出現(xiàn)患者死亡情況，全部患者無任何因為麻醉處理不當(dāng)而產(chǎn)生并發(fā)癥狀。

4 討論

在臨床麻醉的工作中，一般采取兩種方式進行判斷：使用針扎患者，或者是直接用手掐患者的皮膚，然后詢問患者對此舉動有無感知，進而肯定注射麻醉劑后的效果和其阻滯平面。另一種方法是運用蘸有冰鹽水的棉球直接接觸皮膚的表面，測試患者對這一刺激有無感知，從而對麻醉平面進行判定。急腹癥手術(shù)的臨床麻醉維時間應(yīng)依據(jù)患者的病情而定[4]。對于心血管功能已得到恢復(fù)的患者，麻醉的維持應(yīng)與擇期手術(shù)的患者相一致，但在手術(shù)進行過程中，仍要依據(jù)病情的變化及時做出對麻醉深度的調(diào)整，尤其是具有較差功能的心血管儲備患者，更應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶Υ?。而對于休克狀態(tài)下的患者麻醉藥劑的使用量應(yīng)相對的減少，僅維持足夠的麻醉劑量即可。可采用低濃度的七氟烷，因其對體內(nèi)的影響循環(huán)因素較小，較適合處于休克狀態(tài)的患者使用。也可使用0.05%～0.1%之間的氯胺酮溶液進行靜脈滴注，并與其他的鎮(zhèn)痛藥物相結(jié)合，實施麻醉。對于垂危的病人較適用于神經(jīng)安定陣痛麻醉，其對心率和高血壓只會形成較為輕微影響，其體內(nèi)的循環(huán)系統(tǒng)的維持也較易穩(wěn)定，但在實施時，必須及時補充血容量，以免造成血壓下降。

麻醉的方式主要是以安全且有效地原則實行。對患者生理功能影響較小的是硬膜外的麻醉方法，但其麻醉的部位較為有限。而在手術(shù)區(qū)域較廣的范圍或者病情嚴(yán)重的急腹癥患者，如采用硬膜外阻滯的麻醉方法應(yīng)不可達(dá)到預(yù)期的效果，因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變使用氣管內(nèi)插管的全身麻醉方法。當(dāng)麻醉的效果結(jié)束后，患者體內(nèi)的麻醉作用還沒有徹底的消失，其心肺功能以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)也還沒有徹底的復(fù)蘇完全，所以更應(yīng)該提高對患者術(shù)后的護理工作。總的來說，應(yīng)多了解和研究各類急腹癥患者的病情發(fā)展，可以有效地增加急腹癥手術(shù)麻醉的成功率，值得在臨床手術(shù)中推廣和應(yīng)用。

[1] 周星星，張溪英，屈雙權(quán)，等.90例新生兒急腹癥麻醉處理體會[J].臨床小兒外科雜志，2008（5）：72–75.

[2] 魏燕琴，陳顯臻，潘澤清.鼻氧管采樣連續(xù)監(jiān)測PET CO2在新生兒急腹癥手術(shù)靜脈麻醉中應(yīng)用體會[J].黑龍江醫(yī)藥，2011（4）：635–636.

[3] 于靜，趙海燕，林常惠.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全屏靜脈麻醉在老年患者急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010（15）：2413–2414.

[4] 黃運伯，田國剛.丙泊酚與七氟醚在老年急腹癥麻醉中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2011（31）：7654–7655.