社區(qū)護(hù)士參與慢性病管理工作的實(shí)踐交流

俞李麗

長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林長(zhǎng)春 130031

當(dāng)前,高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病已經(jīng)成為影響百姓健康的主要疾病,給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行規(guī)范管理顯得尤為重要[1]。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)士，與一名醫(yī)生，一名公共衛(wèi)生人員組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，共同完成慢性病管理工作，其中社區(qū)護(hù)士從護(hù)理學(xué)科的專業(yè)特點(diǎn)出發(fā)，給慢性病病人予護(hù)理健康干預(yù)及心理護(hù)理。下為具體介紹工作思考及工作方法。

1 工作思考

1.1 社區(qū)護(hù)士要深知社區(qū)護(hù)理的重要意義

隨著社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及人類疾病譜的變化,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已逐步成為我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域中的一項(xiàng)最基礎(chǔ)、最前沿的工作。社區(qū)護(hù)理學(xué)，是由護(hù)理與公共衛(wèi)生學(xué)結(jié)合而成的新興學(xué)科，用以促進(jìn)和維護(hù)人群的健康，并在護(hù)理實(shí)踐中為適應(yīng)社會(huì)公眾的健康要求，逐步形成的一門應(yīng)用性學(xué)科[2]。廣義上講，社區(qū)護(hù)理學(xué)已然成為很有前瞻性的護(hù)理分支專業(yè)。狹義上講，在三級(jí)甲等大型綜合醫(yī)院里工作的臨床?？谱o(hù)士，由于學(xué)歷普遍不高，加之臨床高風(fēng)險(xiǎn)工作性質(zhì)，工作壓力較大，工作成果不被認(rèn)可和重視。而社區(qū)護(hù)士在配合完成國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)管理工作，更能充分體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)的自身價(jià)值及社會(huì)價(jià)值。

1.2 社區(qū)護(hù)士要充分了解國(guó)家的相應(yīng)政策支持，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的相關(guān)制度。

依據(jù)2011版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中，關(guān)于高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理規(guī)范開(kāi)展工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)范內(nèi)容，了解服務(wù)對(duì)象，服務(wù)內(nèi)容。了解慢性病報(bào)告制度、高危人群報(bào)告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測(cè)血壓制度、雙向轉(zhuǎn)診工作制度[3]。

1.3 社區(qū)護(hù)士要體會(huì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的切實(shí)可行性。

以往家庭醫(yī)生“單打獨(dú)斗”，存在人際溝通能力不強(qiáng)，綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，健康教育不到位，不能滿足居民社會(huì)、心理等全方面的服務(wù)需求。將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式作為工作方法，社區(qū)護(hù)士參與到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中后，團(tuán)隊(duì)成員之間相互配合。一來(lái)高效，有效時(shí)間內(nèi)隨訪數(shù)量增加；二來(lái)互補(bǔ)，社區(qū)護(hù)士從護(hù)理專業(yè)入手，將觀察到的病人病情及時(shí)報(bào)告給團(tuán)隊(duì)醫(yī)生。團(tuán)隊(duì)醫(yī)生根據(jù)護(hù)士報(bào)告的病人病情下達(dá)綱領(lǐng)性的健康干預(yù)措施，護(hù)士根據(jù)該干預(yù)措施制定出詳細(xì)的健康干預(yù)細(xì)則及具體的實(shí)施方法。三來(lái)團(tuán)隊(duì)成員工作積極性增強(qiáng)。通過(guò)團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間轄區(qū)居民認(rèn)可程度及簽約數(shù)，充分調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)的工作積極性和集體榮譽(yù)感，從而提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的工作成效。通過(guò)每月召開(kāi)一次家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)慢性病工作例會(huì)，各團(tuán)隊(duì)成員匯報(bào)新增慢病數(shù)量，病人的規(guī)范化管理情況，統(tǒng)計(jì)血壓、血糖達(dá)標(biāo)率，交流工作經(jīng)驗(yàn)，制訂下月工作計(jì)劃。

2 工作方法

2.1 社區(qū)護(hù)士對(duì)慢性病人及家庭的評(píng)估階段

使用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)手冊(cè)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病病人進(jìn)行全面評(píng)估。從運(yùn)動(dòng)、飲食、家族史、生活習(xí)慣、社會(huì)壓力等方面對(duì)病人個(gè)體評(píng)估，從居住環(huán)境、衛(wèi)生環(huán)境、小區(qū)綠化美化、垃圾處理等評(píng)估住宅環(huán)境，從生活水平、家庭保健、優(yōu)生優(yōu)育等評(píng)估健康保健情況，從尊老愛(ài)幼、家庭和睦等評(píng)估家庭氣氛情況，從公共衛(wèi)生、社區(qū)參與等鄰里關(guān)系情況評(píng)估家庭健康情況。評(píng)估階段，社區(qū)護(hù)士通過(guò)“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的服務(wù)方法，即入戶進(jìn)行慢性病隨訪后再預(yù)約病人到中心門診系統(tǒng)體檢相結(jié)合的方法。前期走進(jìn)居民家中，與居民建立良好護(hù)患關(guān)系，讓居民熟記自己所管轄區(qū)域社區(qū)護(hù)士的工作內(nèi)容和姓名。后期居民來(lái)到中心，社區(qū)護(hù)士在中心接待居民，讓居民有歸屬感，充分體現(xiàn)慢性病管理工作的連貫性，從而大大增加社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)士的信任度。

2.2 社區(qū)護(hù)士提出護(hù)理健康干預(yù)措施階段

社區(qū)護(hù)士將評(píng)估內(nèi)容整理、分析后，向團(tuán)隊(duì)醫(yī)生匯報(bào)，與團(tuán)隊(duì)醫(yī)生共同探討，互相補(bǔ)充評(píng)估的不足之處。與團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)評(píng)估結(jié)果，共同提出切實(shí)可行的健康干預(yù)措施。由于我中心處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，居民文化底蘊(yùn)相當(dāng)較差，另外慢性病患者多為老年人。提出護(hù)理健康干預(yù)措施時(shí)要注意直觀、具體、圖文并茂。為慢性病病人進(jìn)行健康教育指導(dǎo)時(shí)：社區(qū)護(hù)士采取應(yīng)用限鹽勺、限油壺，并為轄區(qū)居民現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量每日鹽量在居民自己家中鹽勺的量，每日油量在居民家里炒鍋中的量，使病人能夠能直觀的了解和掌握6 g鹽和15 g油的量。對(duì)于高血壓慢性病人，為其制作血壓測(cè)量記錄表，并將病人自備血壓計(jì)與經(jīng)過(guò)定期監(jiān)測(cè)的血壓計(jì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量校對(duì)，培訓(xùn)血壓的正確測(cè)量方法。為糖尿病病人定制一周食譜，繪制胰島素皮下注射部位示意圖，發(fā)放胰島素的正確保持方法宣傳材料等。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)手冊(cè)上做好各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施的記錄，作為下次慢性病隨訪工作時(shí)的資料依據(jù)。記錄內(nèi)容包括：家庭醫(yī)生健康干預(yù)措施，社區(qū)護(hù)士健康干預(yù)措施及隨訪時(shí)間。

2.3 社區(qū)護(hù)士對(duì)健康干預(yù)措施驗(yàn)收、跟蹤服務(wù)階段

依據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)手冊(cè)中，護(hù)理健康干預(yù)記錄的內(nèi)容，下次慢性病隨訪時(shí)驗(yàn)收居民的掌握程度。注意跟蹤驗(yàn)收時(shí)的服務(wù)態(tài)度及方法，要耐心、細(xì)心、尊重居民。醫(yī)務(wù)工作是一種高科技、高智慧、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，正如我國(guó)著名的泌尿外科專家吳階平院士講的，作為一名合格的醫(yī)師要具備的素質(zhì)是：高尚的醫(yī)德，高超的醫(yī)術(shù)和藝術(shù)的服務(wù)[4]。如果居民未完全了解指導(dǎo)內(nèi)容或執(zhí)行不到位，給予再次指導(dǎo)，反復(fù)糾正與指導(dǎo)能讓居民更加的記憶深刻。

2.4 社區(qū)護(hù)士組織及參與形式多樣的慢性病人座談活動(dòng)

積極組織開(kāi)展形式多樣的慢性病人座談活動(dòng)。我中心開(kāi)展了糖尿病沙龍、高血壓沙龍、三八節(jié)婦女聯(lián)歡、轄區(qū)慢性病人元旦聯(lián)歡等。以形式多樣的聯(lián)誼活動(dòng)為載體搞健康教育，寓教于樂(lè)，氣氛融洽。通過(guò)座談，轄區(qū)居民與居民之間交流自我管理經(jīng)驗(yàn)，居民與中心醫(yī)務(wù)人員之間建立起良好的感情基礎(chǔ)，提高病人對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的依附性。

2.5 強(qiáng)調(diào)對(duì)服務(wù)意識(shí)及職能轉(zhuǎn)變的理解

社區(qū)護(hù)士要充分體會(huì)到我們的職責(zé)是服務(wù)于轄區(qū)居民的，用這種服務(wù)于百姓的觀念來(lái)面對(duì)我們的慢性病人。新醫(yī)改方案著重強(qiáng)調(diào)要完善"以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)"的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),提出要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便居民[5]。以往我們醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院里等病人來(lái)求醫(yī)，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員要走出醫(yī)院上門找病人。我們不光要面對(duì)病人的慢性病，與病人溝通時(shí)病情時(shí)，還要面對(duì)病人娓娓道來(lái)的各種家庭紛擾。這時(shí)，在社區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員就要從戰(zhàn)略的高度理解這種職能的轉(zhuǎn)變，從而從內(nèi)心深處轉(zhuǎn)變這種服務(wù)觀念。

俗話說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”，護(hù)理專業(yè)貴在細(xì)致入微。社區(qū)護(hù)士將護(hù)理理論技能與慢性病管理工作融合，在工作中邊思考、邊摸索、邊實(shí)踐、邊總結(jié)。從而提高慢性病患者自我管理能力，提高慢性病病人的生活質(zhì)量，降低慢性病致殘、致死率。必定能促進(jìn)國(guó)家公共衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展。

[1] 張雪芹.社區(qū)慢性病管理工作體會(huì)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（13）：1753-1754.

[2] 李春玉.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3] 張春英.淺析慢病隨訪管理[J].中外健康文摘，2012（42）.

[4] 肖傳實(shí).李榮山.實(shí)用醫(yī)患溝通技巧[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008：10-01.

[5] 周靜月.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與管理[C].2012年浙江省全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2012.