急性膽囊炎的超聲診斷

李 波 郝 鳴 劉艷芬 李曉英 沈 莉

大慶油田總醫(yī)院集團紅崗區(qū)解放晨暉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江大慶 163001

超聲為急性膽囊炎最常用的檢查手段，檢查B超檢查，可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊增大，囊壁增厚及“雙邊”征，出現(xiàn)典型聲像圖征象，結(jié)合臨床表現(xiàn)，多數(shù)能做出明確診斷[1]。選取臨床2010年6月—2012年6月收治的急性膽囊炎患者臨床超聲診斷分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本組60例急性膽囊炎患者，中男48例，女12例，年齡20~65歲，平均年齡41歲。經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)證實為急性膽囊炎，有右上腹痛、壓痛、反跳痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高的臨床表現(xiàn)，可觸及膽囊腫大26例。合并高血壓病6例，糖尿病8例，心電圖異常9例。

1.2 方法

一般選用頻率為3.0 MHz或3.5 MHz，選用近、中、遠(yuǎn)等不同深度的聚焦探頭。禁食8 h以上，早晨空腹檢查，右腹直肌外側(cè)縱斷切面，探頭略向左斜，顯示膽囊縱切面。深吸氣后屏氣，探頭從肋緣的隔膜斜截面掃描，顯示膽囊位于右腎的左前方，移動可見膽囊管和肝外膽管剖面位于下腔靜脈橫截前外側(cè)。

1.3 超聲表現(xiàn)

膽囊增大，形態(tài)飽滿，膽囊壁輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。膽囊壁彌漫性增厚，增厚的膽囊壁呈增強回聲帶，中間同時出現(xiàn)間斷或連續(xù)回聲帶，成為膽囊壁的雙層回聲帶，系漿膜下水腫、出血和炎性細(xì)胞浸潤所致。膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)彌漫性漂浮斑點狀或云霧狀回聲，提示膽囊膿腫[2]。膽囊床顯示無回聲或低回聲帶，提示膽囊周圍液體潴留或積膿。掃查中將探頭壓迫腹部膽囊區(qū)患者感疼痛增加，或突然屏氣停止呼吸，出現(xiàn)所謂超聲墨菲征陽性。

2 結(jié)果

B 超檢查，膽囊腫大長徑7. 5~15 cm。膽囊壁厚0.2～1.2 cm，膽囊壁厚度＜0.3 cm者30例，壁厚0.3~0.6 cm者24例，壁厚＞0.6 cm者6例。經(jīng)超聲檢查膽囊極度腫大56例，超聲墨菲征陽性58例，膽囊壁厚呈雙邊影37例，膽囊壁內(nèi)膜粗糙42例，囊內(nèi)透聲性差37例，膽囊結(jié)石39例，所有均經(jīng)手術(shù)治療證實。

3 討論

急性膽囊炎是常見急腹癥之一，梗阻、感染及缺血是急性膽囊炎的主要原因。90%～95%的梗阻是由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部所致。主要癥狀為右上腹痛，向右肩胛放射。嚴(yán)重者可有高熱、畏寒和輕度黃疸。體檢可有右上腹壓痛、肌緊張和墨菲征陽性。實驗室檢查白細(xì)胞升高。急性膽囊炎超聲顯像因其病變程度不同可有較大差別，單純性急性膽囊炎即輕型膽囊炎，可表現(xiàn)為膽囊壁輕度增厚，膽囊亦可增大，有飽滿感，但無特殊聲像改變，診斷需要結(jié)合臨床。

急性膽囊炎時炎性滲出物增多，膽囊內(nèi)壓力增大，膽囊均表現(xiàn)增大，尤以橫徑增大明顯，其形態(tài)為緊張飽滿。膽囊壁大多呈彌漫性增厚，其厚度常＞5 mm，早期病例可較薄，在增厚的膽囊壁常出現(xiàn)細(xì)窄的弱回聲帶，使膽囊壁呈現(xiàn)為雙邊影，此當(dāng)漿膜下組織炎性浸潤和水腫。用高頻探頭掃查可顯示其雙邊影，在肝臟與膽囊之間容易發(fā)現(xiàn)。有時膽囊壁可表現(xiàn)為非對稱性增厚，致使局部囊壁結(jié)構(gòu)顯示不清，有的病例經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)，水腫、壞死的局部膽囊壁變薄，連續(xù)的膽囊壁回聲中斷，提示即將穿孔或已有小的穿孔，應(yīng)緊急處理[3]。急性膽囊炎膽囊內(nèi)膿液及組織碎屑顯示為密集的點狀及絮狀回聲，適當(dāng)增加增益其點狀、絮狀回聲更為明顯，絕大多數(shù)急性膽囊炎患者膽囊內(nèi)可出現(xiàn)結(jié)石強回聲，特別要仔細(xì)檢查膽囊頸部，其常有嵌頓之小結(jié)石，這些小結(jié)石常為急性膽囊炎的誘因，證實其存在是診斷急性膽囊炎的重要依據(jù)。若有產(chǎn)氣桿菌感染，超聲顯像則可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)氣體強回聲，有不穩(wěn)定的聲影或“彗星尾”狀強回聲。此類患者很容易發(fā)展成壞疽性膽囊炎，繼而發(fā)生膽囊穿孔和膽囊周圍膿腫。膽囊周圍經(jīng)?？煽吹脚c囊壁增厚并存的狹窄的無回聲帶，這可能是炎性滲出或膽囊壁穿孔后的膽汁積液，是局限性腹膜炎的征象。特別需要注意的是不可把聚積于膽囊周圍腹腔少量積液誤認(rèn)為膽囊周圍滲液。急性非結(jié)石性膽囊炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)與急性膽囊炎的大致相同。不同的是前者無膽囊結(jié)石。另外，膽囊區(qū)局限性觸痛因患者多處于無能力表達(dá)的狀態(tài)而難以獲知，超聲檢查可見膽囊壁增厚，膽囊周圍積液或漿膜下水腫，膽囊內(nèi)或壁內(nèi)積氣或膽囊粘膜壞死剝離。有研究表明非結(jié)石性膽囊炎時，膽囊對細(xì)胞囊素缺乏反應(yīng)[4]。膽囊擴大，沙礫樣回聲及膽囊對細(xì)胞囊素反應(yīng)不到50%對診斷該病有一定參考價值。

急性結(jié)石性膽囊炎可根據(jù)膽囊結(jié)石合并膽囊區(qū)局限性觸痛作出診斷，特異性較高。非結(jié)石性膽囊炎與之不同，缺乏特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，許多患者常合并其他危重疾病，往往處于半昏迷或昏迷狀態(tài)，常不能確定有無膽囊局限性觸痛。有研究表明非結(jié)石性膽囊炎超聲診斷的敏感性為92%，特異性為96%。但也有研究認(rèn)為無論是敏感性還是特異性都非常低。超聲檢查可以清晰地顯示膽囊壁的炎性增厚和膽囊內(nèi)積膿，已成為臨床確診的可靠依據(jù)。

[1] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1999：860-861.

[2] 房書芹，段天昱，郭蘋.急性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔的超聲診斷價值[J].中國超聲診斷雜志，2004，5（7）：509-510.

[3] 楊麗云.急性膽囊炎超聲診斷與病理結(jié)果的對照分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（6）：130.

[4] 劉悅，龍運軍，周煒.超聲在急性非結(jié)石性膽囊炎診斷中的應(yīng)用[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2010，5（10）：597.