腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉處理

李菁菁

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

腹主動(dòng)脈瘤是臨床上較為兇險(xiǎn)的一種疾病，造成腹主動(dòng)脈管壁局部薄弱，張力減退后所產(chǎn)生的永久性、局限性擴(kuò)張或膨出。瘤體直徑＞5 cm或直徑每年增加0.5 cm，出現(xiàn)破裂或其他并發(fā)癥征象應(yīng)及時(shí)手術(shù)。選取2010年2月—2012年5月收治的30例腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉的臨床資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例腹主動(dòng)脈瘤患者，其中男25例，女5例；年齡42～80歲，平均65歲。經(jīng)MRI診斷為腹主動(dòng)脈瘤。瘤體最小者24 cm×28 cm，最大者8 cm×10 cm。ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)3例；25例擇期手術(shù)，5例急診手術(shù)。采用動(dòng)脈瘤切除與人工或同種血管移植術(shù)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min給予東莨菪堿0.3 mg皮下注射，肌肉注射魯米那100 mg。選擇相應(yīng)椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，麻醉藥用2%利多卡因加0.2%丁卡因的混合液，穿刺成功后行，快速誘導(dǎo)及氣管插管，全麻誘導(dǎo)采用芬太尼0.03～0.05 mg/kg，異丙酚1.5～2.0 mg/kg。術(shù)后50 min前吸入異氟醚，40 min前停用阿曲庫(kù)銨，30 min前停用異丙酚。手術(shù)持續(xù)了48 h后，配置一次性鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛鹽酸曲馬多0.9% mg6鹽水作為第一劑在20 min前硬膜外輸注羅哌卡因鹽酸鹽鹽酸曲馬多600 mg +氟哌利多3.0 mg + 0.9%鹽水稀釋100 mL～2mL/h下硬膜外鎮(zhèn)痛維持。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中麻醉效果滿意，手術(shù)歷時(shí)70～110 min，術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）為65～123 mmHg，收縮壓降至70～80 mmHg，均無(wú)出現(xiàn)麻醉死亡或并發(fā)癥，術(shù)后18～40 d均痊愈出院。

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤，腹部正中切口，充分顯露動(dòng)脈瘤后，解剖近端瘤頸和雙側(cè)髂動(dòng)脈并上帶，分別阻斷瘤體近端和雙側(cè)髂動(dòng)脈，切開動(dòng)脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)姆植嫜苤踩?。胸段硬膜?淺全麻+硬膜外PCA；胸段硬膜外+淺全麻+靜脈PCA；假硬膜外+全麻+硬膜外PCA；假硬膜外+全麻+靜脈PCA，并且制定了各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期治療措施。心功能正常時(shí)大多數(shù)病人可耐受因主動(dòng)脈阻斷所引起的后負(fù)荷增加，但左心功能差的病人會(huì)出現(xiàn)PCWP升高，CO降低和心肌缺血，此時(shí)應(yīng)用硝酸甘油靜脈輸注。以改善后負(fù)荷和心肌血供[2]。較長(zhǎng)時(shí)間的阻斷主動(dòng)脈可引起外周缺血，從而導(dǎo)致機(jī)體組織無(wú)氧代謝，無(wú)氧代謝產(chǎn)物蓄積組織，又使得外周血管擴(kuò)張。因此，此類手術(shù)血容量應(yīng)充足，以代償主動(dòng)脈開放時(shí)外周阻力降低[1]。開放主動(dòng)脈時(shí)可引起動(dòng)、靜脈的擴(kuò)張，使血壓下降，加上無(wú)氧代謝產(chǎn)物作用，使心血管應(yīng)激性降低，收縮功能降低。因此，此時(shí)應(yīng)減淺麻醉，適量應(yīng)用血管收縮藥、心肌正性藥，同時(shí)應(yīng)用適量碳酸氫鈉，補(bǔ)充血容量。手術(shù)操作結(jié)束后，當(dāng)遠(yuǎn)端血流灌注良好時(shí)，應(yīng)用魚精蛋白拮抗肝素作用（量為1：1），需測(cè)定ACT[3]。及時(shí)處理術(shù)后高血壓、心動(dòng)過(guò)速、疼痛、寒戰(zhàn)反應(yīng)。手術(shù)后，手術(shù)效果滿意無(wú)再出血可能，體溫不低于35℃，呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，病人可拔除氣管導(dǎo)管，否則應(yīng)留置氣管導(dǎo)管人ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

脊麻（SA）和硬膜外（EA）是應(yīng)用最多的區(qū)域麻醉技術(shù)。由于不需應(yīng)用肌松劑和控制呼吸，同時(shí)避免了吸入麻醉藥影響，因此區(qū)域麻醉（RA）對(duì)于通氣功能的影響很小。大手術(shù)后可出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，而RA可能通過(guò)降低應(yīng)激反應(yīng)，從而影響血液凝固，降低術(shù)后動(dòng)靜脈和移植物血艙形成的幾率。RA給藥可持續(xù)至術(shù)后，局麻藥或阿片類藥物均可應(yīng)用。與全身麻醉（GA）相比，RA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，可以早期活動(dòng)，恢復(fù)更快，住院時(shí)間（LOS）可以縮短。RA有一定的失敗率，所潛在的并發(fā)癥如硬膜穿破后頭痛、一時(shí)性脊神經(jīng)根綜合征、局部疼痛與激惹等。即使凝血功能正常的患者也可能發(fā)生脊髓或硬膜外血腫，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。許多血管外科患者術(shù)前接受抗凝或抗血小板治療，這將增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷和脊髓出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。當(dāng)阻滯平面較高時(shí)不能有效咳嗽，分泌物排出不暢，通常認(rèn)為RA不能為氣道提供安全保障，不能控制通氣和氧供。GA的缺點(diǎn)則表現(xiàn)在以下諸方面，由于GA時(shí)往往需要控制氣道（特別是對(duì)重大手術(shù)），術(shù)中可能誘發(fā)支氣管痙攣；吸入麻醉藥可降低患者對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的反應(yīng)；常需要使用肌松劑；此外，GA與RA一樣，不會(huì)降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。RA及GA對(duì)結(jié)局所產(chǎn)生的效果相當(dāng)。由于方法的缺陷使得以前的研究支持RA，似乎RA使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，而接受GA的患者可能需要接受更多的干預(yù)以控制血壓或心率。

[1] 陳愛飛.不同麻醉方法對(duì)上腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008（8）：1228-1229.

[2] 楊承祥，鄧碩曾.硬膜外阻滯加全麻對(duì)體外循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，16（10）：493.

[3] 李蔚，劉悅，韓建民.腹主動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的麻醉管理[J].河北醫(yī)藥，2010，32（20）：2834-2835.

[4] 蘇鵬.高齡冠心病并發(fā)高血壓患者上腹部手術(shù)改進(jìn)麻醉方案的效果[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，11（31）：21.