部管醫(yī)院參與區(qū)域衛(wèi)生一體化建設(shè)的實踐與探討

■ 許 棟 王國斌 張 玉 彭義香 付新巧 馮正文

區(qū)域衛(wèi)生一體化是加強資源統(tǒng)籌配置、提高資源使用效率的有效手段。2010年，國務(wù)院批準(zhǔn)武漢城市圈為國家級“兩型”社會（資源節(jié)約型和環(huán)境友好型）綜合改革實驗區(qū)。醫(yī)療一體化建設(shè)是湖北省推動“兩型”社會建設(shè)的重要內(nèi)容，旨在實現(xiàn)有限醫(yī)療資源的合理配置和有效共享。2010年，湖北省衛(wèi)生廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)武漢城市圈衛(wèi)生一體化建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求全省衛(wèi)生系統(tǒng)建立“四項機制”，實施“四個一體化”。武漢協(xié)和醫(yī)院作為駐漢部管醫(yī)院，積極響應(yīng)省級衛(wèi)生行政部門的號召，本著“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享”的原則，圍繞優(yōu)化資源配置，暢通轉(zhuǎn)診、結(jié)算通道，幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)，建立人才培養(yǎng)基地等方面作了積極探索。

1 部管醫(yī)院參與區(qū)域醫(yī)療一體化建設(shè)的必要性

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，就其歸屬而言，有衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院、行業(yè)醫(yī)院、醫(yī)科院系統(tǒng)醫(yī)院、軍隊醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院等幾大類。部管醫(yī)院因原屬衛(wèi)生部直屬的醫(yī)科大學(xué)，又兼具大學(xué)醫(yī)院的特征，都擔(dān)負(fù)著區(qū)域性疑難重癥診療中心、臨床研究中心和人才培養(yǎng)基地的重要職能，在我國醫(yī)療行業(yè)中具有重要的作用和地位[1]。這些特殊性決定了其必須參與區(qū)域衛(wèi)生一體化建設(shè)。

1.1 疑難重癥救治中心

部管醫(yī)院匯聚了一大批國內(nèi)權(quán)威專家，最先進(jìn)的診療設(shè)備，且注重國際學(xué)術(shù)交流，扮演著將國際最前沿的技術(shù)和成果引入國內(nèi)的角色，必然承擔(dān)起區(qū)域疑難重癥救治中心的功能任務(wù)。如武漢協(xié)和醫(yī)院擁有高級職稱醫(yī)務(wù)人員420人，94人享受國務(wù)院政府津貼，5名衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，9人獲教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才計劃支持。擁有10個教育部國家重點（培育）學(xué)科，18個?？偏@衛(wèi)生部國家臨床重點?？祈椖抠Y助。

1.2 臨床研究中心

部管醫(yī)院因人才、技術(shù)優(yōu)勢，吸引了眾多患者就診，積累了豐富的臨床科研資料。如武漢協(xié)和醫(yī)院2011年年門診量達(dá)303萬人次,年住院量11.2萬人次，年手術(shù)量6.2萬臺次,這些病例為開展臨床科研提供了條件。目前，武漢協(xié)和醫(yī)院擁有1個教育部重點實驗室、2個湖北省重點實驗室，2011年中標(biāo)國家自然基金項目84項，SCI論文排名連續(xù)多年位居全國前5名，5項醫(yī)療成果獲國家科技進(jìn)步二等獎。

1.3 人才培養(yǎng)基地

部管醫(yī)院作為原部屬醫(yī)科大學(xué)的臨床學(xué)院，教學(xué)組織機構(gòu)健全，高水平的臨床醫(yī)師兼任教授，承擔(dān)著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的任務(wù)。如武漢協(xié)和醫(yī)院設(shè)有8個系和16個教研室，擁有2個一級學(xué)科博士點，23個二級學(xué)科博士點，25個碩士點。博士生導(dǎo)師133人，碩士生導(dǎo)師423人，其中4人獲寶鋼全國優(yōu)秀教師獎。在院本科生、研究生、留學(xué)生達(dá)2000余人。臨床技能實驗教學(xué)示范中心被評為首批全國實驗教學(xué)示范中心，《耳鼻咽喉科學(xué)》、《臨床輸血檢驗》等6門課程被評為國家級精品課程。

2 部管醫(yī)院參與區(qū)域衛(wèi)生一體化建設(shè)的實踐

2.1 優(yōu)化醫(yī)療資源配置 拓寬醫(yī)療技術(shù)協(xié)作形式

2.1.1 開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。隨著全球醫(yī)療費用的增加和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐步發(fā)展成為一種被政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者及其家屬普遍接受的新型醫(yī)療服務(wù)模式[2]。我院作為衛(wèi)生部高端遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)項目實施單位，按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、互聯(lián)互通、資源共享、安全實用”的原則，建成了省內(nèi)資金投入最大、服務(wù)功能最強的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，搭建了開放性省部級遠(yuǎn)程會診平臺。該中心同時掛牌“湖北省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心”，與天門市人民醫(yī)院等5家醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)關(guān)系，現(xiàn)完成遠(yuǎn)程會診20余次，遠(yuǎn)程繼續(xù)教育10余次。通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)項目的開展和推廣，我院專家可協(xié)助基層醫(yī)院診斷和制訂治療方案，并對確需轉(zhuǎn)院的患者開辟綠色通道，直接由我院會診醫(yī)師聯(lián)系收治，為推進(jìn)分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診創(chuàng)造了條件。

2.1.2 整合企業(yè)醫(yī)院。《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》均提出，通過兼并、重組等方式，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理流動和優(yōu)化配置，完善醫(yī)療資源薄弱地區(qū)公立醫(yī)院服務(wù)體系。企業(yè)醫(yī)院作為計劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，因常年靠所屬企業(yè)供養(yǎng)，人才、學(xué)科建設(shè)乏力，設(shè)備更新滯后，難以滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。在國資委推進(jìn)企業(yè)主輔業(yè)剝離的背景下，武漢協(xié)和醫(yī)院兼并了武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)的一所企業(yè)醫(yī)院（二級醫(yī)院），同時掛牌協(xié)和醫(yī)院西區(qū)和“武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院”，實行與開發(fā)區(qū)政府共建共管。武漢協(xié)和醫(yī)院輸入技術(shù)專家、管理模式和醫(yī)院文化，開發(fā)區(qū)政府給予硬件投入和行業(yè)管理，促進(jìn)了該院區(qū)的跨越式發(fā)展，并通過班車形式暢通了與本部的雙向轉(zhuǎn)診通道。目前，該院區(qū)技術(shù)力量和副高以上職稱較組建初期分別增長了45%和80%，專業(yè)技術(shù)人員中，碩博比例達(dá)31%。該院區(qū)目前廣泛開展了腦外、胸外、骨外等復(fù)雜性手術(shù)，年門診量、住院量、手術(shù)量較組建初期增幅均超過50%。

2.2 加大對口幫扶力度 提高城市圈整體服務(wù)能力

2.2.1 長期派駐醫(yī)師。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)共享最直接的方式是通過派駐醫(yī)師向基層醫(yī)療機構(gòu)“輸血”。按照衛(wèi)生部“萬名醫(yī)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的要求，我院對口支援洪湖市人民醫(yī)院以及團(tuán)風(fēng)、應(yīng)城、荊門、丹江口等地區(qū)的縣級醫(yī)院。累計長期派駐優(yōu)秀醫(yī)療人員45人，其中19人擁有高級職稱，39人擁有博士學(xué)位，因地制宜開展適宜技術(shù)79項，贈送醫(yī)療設(shè)備價值450萬余元，累計診治患者56800人次，收治患者4010人次，義診16280人次，短期培訓(xùn)6029人次。受援的鶴峰縣中心醫(yī)院骨科、婦產(chǎn)科成功申報恩施州重點?？?。同時，與武漢市5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立托管和對口幫扶關(guān)系。關(guān)山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在我院的支持與幫扶下，成為武漢市惟一的二級優(yōu)秀校辦醫(yī)院。

2.2.2 培養(yǎng)適宜人才。人才是推動醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵因素[3]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要提高服務(wù)能力，必須加快培養(yǎng)實用性人才，增強自身“造血”功能。我院充分利用現(xiàn)有的27個衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地、5個湖北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和武漢市急救培訓(xùn)基地，積極推進(jìn)基層人才支持計劃、基層院長培訓(xùn)計劃、全科醫(yī)師培訓(xùn)計劃和縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)計劃。近5年來，完成457名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其中“8+1”城市圈的專業(yè)技術(shù)人員占70%以上；舉辦國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目162期，培訓(xùn)學(xué)員26759人次；接收進(jìn)修生3162人，其中省內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)全部實行免費培訓(xùn)。

2.2.3 送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)。實施“區(qū)域協(xié)同醫(yī)療”項目，通過“請上來”、“走下去”及基層人才支撐計劃等形式，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力，促進(jìn)城市圈醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同合作。兩年來，組織赴基層醫(yī)療協(xié)作活動37次，義診患者6340人次，開展教學(xué)查房10次，手術(shù)指導(dǎo)5次，一定程度上緩解了武漢以外地區(qū)群眾“看名醫(yī)難、看名醫(yī)貴”的問題，有利于形成“小病不出村、大病不出縣、疑難重癥到大醫(yī)院”的分級診療格局。

2.3 暢通預(yù)約、結(jié)算通道 方便群眾看病就醫(yī)

2.3.1 開展預(yù)約診療服務(wù)。預(yù)約診療作為契約性服務(wù)，不僅節(jié)約患者掛號排隊時間，提高就診效率，還可以減輕醫(yī)院門診運行壓力，改善就診秩序和環(huán)境[4]。我院同時開通手機預(yù)約、醫(yī)生工作站現(xiàn)場預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約和社區(qū)19E預(yù)約診療服務(wù)，手機預(yù)約覆蓋全省，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約覆蓋全國，醫(yī)生工作站復(fù)診預(yù)約可提前一個月。目前，該院85%的專家號開放預(yù)約，預(yù)約率達(dá)23.7%，口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率在85% 以上。預(yù)約診療使就醫(yī)更為方便，為緩解“看病難”提供了有效的途徑。

2.3.2 實施住院結(jié)算“一卡通”。醫(yī)療服務(wù)共享離不開醫(yī)保支付的區(qū)域內(nèi)暢通。我院與孝感市醫(yī)療保險管理局合作，完成三大醫(yī)保目錄的數(shù)據(jù)導(dǎo)入、對接和核對工作，開展了醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算工作，成為省內(nèi)首批開展醫(yī)保異地結(jié)算的醫(yī)院之一，為實現(xiàn)與城市圈內(nèi)居民的醫(yī)保異地結(jié)算“一卡通”奠定了基礎(chǔ)。積極配合省衛(wèi)生廳開展的新農(nóng)合患者“一卡通”工作，實現(xiàn)與省級結(jié)算平臺的對接。

2.3.3 實行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。規(guī)范檢查，推進(jìn)檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)是控制醫(yī)療費用不合理上漲的重要手段之一[5]。我院制訂了《協(xié)和醫(yī)院關(guān)于認(rèn)可其他醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)學(xué)檢查（驗）結(jié)果的暫行辦法》，細(xì)化了三級醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)措施。檢驗科參加由中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會與衛(wèi)生部臨床檢驗中心聯(lián)合啟動的臨床檢驗結(jié)果互認(rèn)項目，將其納入衛(wèi)生部臨床重點?？平ㄔO(shè)項目內(nèi)容。另外，我院作為湖北省放射醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心掛靠單位，擬定了放射醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)的組織、技術(shù)、制度、財力和質(zhì)量5方面保障和監(jiān)督措施，推動城市圈內(nèi)放射檢查結(jié)果互認(rèn)。

3 不足及對策建議

3.1 投入機制

城市圈內(nèi)衛(wèi)生投入依然按傳統(tǒng)的口徑和隸屬關(guān)系執(zhí)行，不同隸屬關(guān)系的醫(yī)院在資源配置方面獨斷專行，難以形成合力，造成資源浪費。如PET的配置，目前僅武漢市就有3臺，功能重合，加重群眾負(fù)擔(dān)。研究表明，大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均有地方政府進(jìn)行補償，可以推動區(qū)域衛(wèi)生建設(shè)的整體規(guī)劃[6]。建議積極探索“一體化”投入機制，在嚴(yán)格區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃和資源配置準(zhǔn)入的前提下，打破口徑和隸屬關(guān)系，探索省、市、區(qū)級財政共同負(fù)擔(dān)的投入機制，完善區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系，確保衛(wèi)生一體化建設(shè)的可持續(xù)。同時，建立大型設(shè)備共享中心，提高使用效率。

3.2 信息平臺

信息化是加快推進(jìn)城市圈一體化建設(shè)的重要手段，但目前城市圈為建立省級信息平臺，圈內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)之間，醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方之間，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系之間不能實現(xiàn)互聯(lián)互通。建議推進(jìn)“三保合一”，建立省級醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方的信息交換平臺，為全省范圍內(nèi)的就醫(yī)結(jié)算“一卡通”創(chuàng)造條件。依托現(xiàn)有的湖北省遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，建立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)供需雙方的交互平臺，統(tǒng)一調(diào)配省內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

3.3 人才培養(yǎng)機制

加快推進(jìn)衛(wèi)生一體化建設(shè)，人才是關(guān)鍵。但目前城市圈內(nèi)人才培養(yǎng)未體現(xiàn)政府主導(dǎo)，培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不一、考核不嚴(yán)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人才水平不一。建議借鑒上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗，推進(jìn)政府主導(dǎo)的一體化人才培養(yǎng)機制。省政府按一定的標(biāo)準(zhǔn)給予補貼，強制新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)三年，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，確保全市醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力處于較高水平。

3.4 糾紛處理平臺

醫(yī)療隱患及責(zé)任劃歸是影響醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、分級診療以及遠(yuǎn)程醫(yī)療工作進(jìn)展的重要因素之一[7]。醫(yī)患關(guān)系緊張不利于和諧社會建設(shè)，影響兩型社會綜合試點改革的推進(jìn)。目前，公安、司法、衛(wèi)生等多部委聯(lián)合開展“平安醫(yī)院”建設(shè)，建議省政府牽頭，衛(wèi)生、司法、公安等多部門參與，搭建政府主導(dǎo)的省級層面的第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解平臺。

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