醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院管理體制改革

■ 趙 云 農(nóng)樂(lè)根

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式不僅是一種醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的分擔(dān)和控制機(jī)制，也是醫(yī)療衛(wèi)生行為的激勵(lì)和約束機(jī)制，更是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革和再造機(jī)制。在人力資源與社會(huì)保障部頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)》之際，探討如何以醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革為契機(jī)和支點(diǎn)撬動(dòng)對(duì)公立醫(yī)院管理體制改革顯得格外重要。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式與公立醫(yī)院管理體制改革

醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式主要包括預(yù)付費(fèi)方式和后付費(fèi)方式[1]，后付費(fèi)方式主要指醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目后付費(fèi)方式，預(yù)付費(fèi)方式主要指醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭、病種和總額預(yù)付費(fèi)方式。從功能角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式主要是一種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。由于后付費(fèi)方式只能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)作用，而不能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式必須搭配政府舉辦型醫(yī)療體系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由政府舉辦，并接受政府的行政管制。政府舉辦醫(yī)療服務(wù)并管制公立醫(yī)院，主要目的是為了控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，但是由于醫(yī)療成本的存在及趨高態(tài)勢(shì)，即使是合理的醫(yī)療費(fèi)用，群眾也難以承擔(dān)，所以必須設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)制度予以分擔(dān)。可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式與公立醫(yī)院的行政管制是一對(duì)完美搭配的制度組合：公立醫(yī)院的行政管制以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式以分擔(dān)合理性醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)，前者做小分子，后者做大分母，兩者共同發(fā)揮減輕群眾直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的功能。因此，如果以醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式為杠桿，那么必然可以撬動(dòng)政府舉辦型醫(yī)療服務(wù)供給體制及管制型公立醫(yī)院監(jiān)管體制的建構(gòu)。

當(dāng)前，由于醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式飽受詬病。其實(shí)，這是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的誤判和錯(cuò)治。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲主要是不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，而不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲主要不是后付費(fèi)方式的問(wèn)題，而是醫(yī)療服務(wù)壟斷供給體制與政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管制的問(wèn)題。改革開放以前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)主要采取政府舉辦型供給體制；改革開放以后，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給體制發(fā)生了重要變革（顧昕教授稱為“行政型市場(chǎng)化[2]”）。但是這種變革不徹底，結(jié)果導(dǎo)致我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供給體制演變?yōu)檎e辦和政府購(gòu)買的混合型體制：從醫(yī)療籌資角度看，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制意味著我國(guó)已經(jīng)形成醫(yī)療服務(wù)的政府購(gòu)買體制；但從醫(yī)療監(jiān)管體制看，全面行政管制又意味著我國(guó)仍然處在醫(yī)療服務(wù)的政府舉辦體制。醫(yī)療服務(wù)混合型供給體制不僅導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)政府舉辦體制下行政管制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制功能難以發(fā)揮到位，也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)政府購(gòu)買體制下醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的選擇及控費(fèi)功能的發(fā)揮嚴(yán)重受限：只能采取醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式，而不能采取醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式；只能發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)功能，而不能發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用的控制功能。可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)混合型供給體制的必然產(chǎn)物。

那么，為什么醫(yī)療服務(wù)混合型供給體制下的行政管制，難以發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用的控制功能呢？道理很簡(jiǎn)單。如果說(shuō)政府舉辦型醫(yī)療體制下的行政管制是一種完全型行政管制，那么混合醫(yī)療體制下的行政管制必然是一種殘缺型行政管制。這種殘缺型行政管制的主要特征是行政管制和市場(chǎng)機(jī)制的錯(cuò)配，這種錯(cuò)配筆者稱作“管制型市場(chǎng)化[3]”：公立醫(yī)院一方面主要通過(guò)收費(fèi)獲得補(bǔ)償（市場(chǎng)化），另一方面又要接受政府對(duì)人、財(cái)、物的行政管制。管制型市場(chǎng)化突顯管制和市場(chǎng)的價(jià)值沖突和制度矛盾，而價(jià)值沖突和制度矛盾最終稀釋甚至扭曲了行政管制的控費(fèi)功能：行政管制不僅不能發(fā)揮不合理醫(yī)療費(fèi)用的控制功能，而且還推動(dòng)不合理醫(yī)療費(fèi)用的井噴式上漲。藥品加成管制是政府對(duì)公立醫(yī)院殘缺型行政管制的典型代表：藥品加成管制政策原本是政府控制醫(yī)療費(fèi)用并補(bǔ)償醫(yī)療成本的制度安排，但是在市場(chǎng)化的結(jié)構(gòu)和機(jī)制中，藥品加成管制政策不但沒(méi)有有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，反而無(wú)限抬高不合理的醫(yī)療費(fèi)用，以致形成積重難返的以藥養(yǎng)醫(yī)體制?？梢?jiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲，不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式“惹的禍”，而且是市場(chǎng)化結(jié)構(gòu)下政府對(duì)公立醫(yī)院行政管制“惹的禍”。同樣，醫(yī)療保險(xiǎn)難以從后付費(fèi)方式向預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，也是醫(yī)療服務(wù)混合型供給體制的必然結(jié)果，而不是執(zhí)政者錯(cuò)誤選擇付費(fèi)方式的直接結(jié)果。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式本質(zhì)上是一種醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的制度安排，所以醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式必須搭配政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)體制，并以放松或破除政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管制為前提條件。在醫(yī)療服務(wù)的混合型供給體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式向預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變極其困難，除非將醫(yī)療服務(wù)的混合供給體制升級(jí)為政府購(gòu)買服務(wù)體制。因此，在醫(yī)療服務(wù)混合供給體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式和公立醫(yī)院的殘缺行政管制相互撮合，必然合力推高不合理醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。

那么，要控制不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲，是應(yīng)該回歸政府舉辦型醫(yī)療服務(wù)供給體制并優(yōu)化政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制：行政管制負(fù)責(zé)對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的控制、醫(yī)保后付費(fèi)方式負(fù)責(zé)對(duì)合理性醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)；還是應(yīng)該建構(gòu)政府購(gòu)買型醫(yī)療體制并破除政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制：多元監(jiān)管機(jī)制負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)保預(yù)付費(fèi)方式負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用控制？可以斷言，建構(gòu)政府購(gòu)買型醫(yī)療體制并破除政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制，是解決醫(yī)療服務(wù)混合型供給體制和公立醫(yī)院殘缺型行政管制弊端的正確選擇，主要是因?yàn)檫@種購(gòu)買服務(wù)體制和多元型監(jiān)管機(jī)制可以形成“治理型市場(chǎng)化結(jié)構(gòu)和機(jī)制[4]”。治理型市場(chǎng)化比管制型市場(chǎng)化優(yōu)越，因?yàn)椤爸卫砗褪袌?chǎng)可以兼容[5]”，而“管制和市場(chǎng)難以兼容[6]”；治理型市場(chǎng)化也比完全型行政管制先進(jìn)，因?yàn)橥耆托姓苤茦O易導(dǎo)致控費(fèi)制度（行政降價(jià)方式）和補(bǔ)償機(jī)制（財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制）的失衡，所以有利于維護(hù)公立醫(yī)院公益性，但是不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；而治理型市場(chǎng)化可以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)制度（預(yù)付費(fèi)方式）和補(bǔ)償機(jī)制（保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制）的平衡，所以既可以切實(shí)維護(hù)公立醫(yī)院公益性，也可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。因此，我們主張建構(gòu)政府購(gòu)買型醫(yī)療體制，破除政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制，并在此基礎(chǔ)上水到渠成地建造醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院管理體制創(chuàng)新

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是一種定額打包付費(fèi)，定額打包付費(fèi)意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定單位（人頭或病種）醫(yī)藥服務(wù)的收入受到封頂控制。在此情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要追求組織利益最大化，已經(jīng)不能通過(guò)收入最大化的途徑（后付費(fèi)方式下的逐利途徑），而只能通過(guò)成本最小化的途徑（預(yù)付費(fèi)方式下的逐利路徑）[7]。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)成本最小化，必須從降低藥物成本和提高醫(yī)療質(zhì)量上下功夫。藥物成本的降低主要取決于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有自主采購(gòu)藥物的權(quán)利，醫(yī)療質(zhì)量的提高主要取決于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有收支結(jié)余的分配權(quán)利和人力資源的管理權(quán)利。

2.1 降低藥物成本以破除行政管制為根本

在預(yù)付費(fèi)方式對(duì)單位醫(yī)療服務(wù)收入的封頂約束下，降低藥物成本是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)組織利益最大化的首選路徑：公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)將徹底改變后付費(fèi)方式下“高價(jià)買藥”的采購(gòu)模式，而采取“低價(jià)買藥”的采購(gòu)模式[8]。這種預(yù)付費(fèi)方式下的公立醫(yī)院自主采購(gòu)模式，要比行政機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)制度優(yōu)越得多（行政機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)制度與醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式匹配），主要原因是機(jī)制的優(yōu)越性：預(yù)付費(fèi)方式下的公立醫(yī)院自主采購(gòu)模式采取“拿自己的錢為自己采購(gòu)”機(jī)制，而且將藥物采購(gòu)者、付費(fèi)者和使用者三種身份合一（醫(yī)院既是藥物的使用者又是藥物的采購(gòu)者和付費(fèi)者）。因此，如果采取預(yù)付費(fèi)方式下的公立醫(yī)院自主采購(gòu)模式，公立醫(yī)院必然既關(guān)注藥物價(jià)格，又關(guān)注藥物品質(zhì)。相反，政府管制體制下的行政機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)制度采取“拿別人的錢為別人采購(gòu)”機(jī)制，而且將藥物的使用者、付費(fèi)者和采購(gòu)者三種身份分離（醫(yī)院是使用者和付費(fèi)者但不是采購(gòu)者；招標(biāo)機(jī)構(gòu)是采購(gòu)者但不是使用者和付費(fèi)者）。因此，如果采取政府管制體制下行政機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)制度，行政機(jī)構(gòu)往往既不關(guān)注藥物價(jià)格，也不關(guān)注藥物品質(zhì)。行政化的招標(biāo)采購(gòu)機(jī)構(gòu)對(duì)藥物性價(jià)比的關(guān)心主要取決于外部的監(jiān)管力量，而不是內(nèi)在的自覺(jué)力量，所以藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的結(jié)果為：外部監(jiān)管力量弱的時(shí)候，藥物價(jià)格高得群眾難以承受；外部監(jiān)管力量強(qiáng)的時(shí)候，藥物價(jià)格低得質(zhì)量難以保證，因而總是找不到價(jià)格和質(zhì)量的均衡點(diǎn)。可見(jiàn)，在預(yù)付費(fèi)方式下，降低醫(yī)療成本必須以降低藥物成本為首要選擇，而降低藥物成本必須以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主采購(gòu)模式為主要途徑，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主采購(gòu)模式必須以破除或放松政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物價(jià)格管制為根本條件。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式必然可以撬動(dòng)政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物價(jià)格管理制度的變革。必須說(shuō)明的是，破除藥物價(jià)格管制不會(huì)導(dǎo)致藥物價(jià)格“一放就亂”的困局，而只會(huì)產(chǎn)生藥物價(jià)格“放而有序”的良局，因?yàn)檫@是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下的破除藥物價(jià)格管制，而不是醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式下的破除藥物價(jià)格管制：“有治理的市場(chǎng)化”機(jī)制會(huì)讓破除管制后的藥物價(jià)格處在“活”和“序”的平衡狀態(tài)。

2.2 提高醫(yī)療質(zhì)量以破除行政管制為保障

不僅降低成本必須以放松或破除行政管制為前提條件，而且提高醫(yī)療質(zhì)量也必須以放松或破除行政管制為保障條件。只不過(guò)降低藥物成本必需放松或破除的是藥物價(jià)格的行政管制，而提高醫(yī)療質(zhì)量必需放松或破除的是收支管制和人事管制。提高醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程本質(zhì)上是提高醫(yī)療效率的過(guò)程。理論和實(shí)踐均證明，政府這只有形手在擴(kuò)大醫(yī)療公平上具有優(yōu)勢(shì)，但是在提高醫(yī)療效率上突顯劣勢(shì)；市場(chǎng)這只無(wú)形手在提高醫(yī)療效率上具有優(yōu)勢(shì)，但是在擴(kuò)大醫(yī)療公平上突顯劣勢(shì)，所以提高醫(yī)療質(zhì)量必須主要依靠市場(chǎng)機(jī)制，而不是政府管制。美國(guó)醫(yī)療技術(shù)的世界領(lǐng)先和英國(guó)醫(yī)療技術(shù)的日落西山，足以證明市場(chǎng)機(jī)制在提升醫(yī)療質(zhì)量的高效和政府管制在改善醫(yī)療質(zhì)量的失靈。當(dāng)然，我們?cè)谔岣哚t(yī)療質(zhì)量上主張的“市場(chǎng)化”，并不是“去行政化”。相反，我們主張?jiān)谄瞥畬?duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管制的同時(shí)，強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依法監(jiān)管，因?yàn)檎O(jiān)管是治理型市場(chǎng)化的重要部分，也是防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的重要力量。那么，如何能夠發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量的作用呢？根本之道在于放松或破除政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管制、收支管制和人事管制。放松或破除政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管制和收支管制實(shí)際上是賦予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)和醫(yī)療收支的分配權(quán)，放松或破除政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事管制實(shí)際上是賦予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)人力資源招錄、升降和獎(jiǎng)懲的管理權(quán)。

2.2.1 醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)是保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的前提條件。醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療質(zhì)量的高低確定醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格。醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)權(quán)，一方面具有激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供高風(fēng)險(xiǎn)和高質(zhì)量醫(yī)藥服務(wù)的功能，另一方面可以防范醫(yī)務(wù)人員為回避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而推諉重癥患者的行為、因醫(yī)療價(jià)格過(guò)低而不愿提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的傾向?？梢?jiàn)，醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)權(quán)本質(zhì)上是一種以價(jià)格為手段激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)并約束醫(yī)務(wù)人員策略性醫(yī)療行為的市場(chǎng)機(jī)制。相反，在醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)格管制下，公立醫(yī)院的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格不能反映醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療質(zhì)量的高低，高質(zhì)量、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)未必形成高價(jià)格（高收益），低質(zhì)量、低風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)未必形成低價(jià)格（低收益），這必然導(dǎo)致醫(yī)藥服務(wù)“劣幣驅(qū)逐良幣”的不良后果。此論絕非杞人憂天，誘導(dǎo)輕病患者和推諉重病患者必將成為醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格行政管制下的必然產(chǎn)物和常態(tài)行為。當(dāng)然，一些學(xué)者對(duì)此質(zhì)疑：政府賦予公立醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)，難以避免公立醫(yī)院為了追求自身利益最大化而任意抬高醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格，最終增加人民群眾的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其實(shí)，這些學(xué)者混同或偷換了放任型市場(chǎng)化和治理型市場(chǎng)化的概念[9]，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助信息優(yōu)勢(shì)為謀求利益而任意抬高醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格，是放任型市場(chǎng)化下的行為，而不是治理型市場(chǎng)化下的行為。在治理型市場(chǎng)化機(jī)制下，醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)要受到醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式的制約，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要受到競(jìng)爭(zhēng)者、付費(fèi)者和監(jiān)管者的制約，所以竭盡全力改善醫(yī)藥服務(wù)的性價(jià)比是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必然選擇，相反任意抬高醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格或降低醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量必然要付出患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和監(jiān)管主體“用腳投票”的經(jīng)濟(jì)性風(fēng)險(xiǎn)和制度性風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 醫(yī)療收支的分配權(quán)是保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵條件。醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)和醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)，國(guó)外學(xué)者合稱 “剩余索取權(quán)”（Residual Claim）。兩者的關(guān)系：定價(jià)權(quán)是分配權(quán)的前提，分配權(quán)是定價(jià)權(quán)的保障。公立醫(yī)院只有具備醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)，才能將醫(yī)療收支的結(jié)余依據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療質(zhì)量的高低公平、公正和公開地分配給醫(yī)務(wù)人員，激勵(lì)他們勇于承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和積極提高醫(yī)療質(zhì)量，約束他們故意回避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和消極減少醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)中部一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如安徽）和西北一些縣級(jí)公立醫(yī)院（例如陜西），在基本藥物零差率政策的基礎(chǔ)上采取收支兩條線的制度，其結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率極大降低和服務(wù)能力無(wú)限削弱，醫(yī)務(wù)人員為了回避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并應(yīng)對(duì)政府的監(jiān)管和考核，極力誘導(dǎo)輕病患者并推諉重癥患者，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性上升和基本醫(yī)藥服務(wù)公益性下降的怪相。因此，取消醫(yī)藥價(jià)格管制并賦予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)收支結(jié)余的分配權(quán)，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量的根本途徑。當(dāng)然，也有一些學(xué)者質(zhì)疑[10]：賦予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余的分配權(quán)利不是將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)異化為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎？實(shí)際上，這是政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制下政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的思維路徑。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，本質(zhì)上也是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管制。按照分類管理的思維，政府應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理、對(duì)民辦非營(yíng)利醫(yī)院實(shí)行結(jié)余禁止分配制度、對(duì)民辦營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)行允許結(jié)余分配制度。這種辦法在我國(guó)根本行不通，而且不利于引入社會(huì)資本興辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。相反，在政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)體制下，法人化的公立醫(yī)院醫(yī)院和公司化的民辦醫(yī)院都是提供基本醫(yī)藥服務(wù)的機(jī)構(gòu)，均具有醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)和醫(yī)療結(jié)余的分配權(quán)，均以“競(jìng)”醫(yī)藥服務(wù)性價(jià)比的方式“爭(zhēng)”醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)。這也啟示我們，要推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，必須破除政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理制度，代之以統(tǒng)一規(guī)范的依法管理制度。

2.2.3 人力資源的管理權(quán)是保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的基本條件。在人力資源管理模式下，醫(yī)務(wù)人員的招聘、辭退、獎(jiǎng)懲和升遷完全由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)業(yè)務(wù)需要對(duì)人力資源進(jìn)行招聘和辭退（主要指業(yè)務(wù)多，則招人；業(yè)務(wù)少，則辭人），并依據(jù)醫(yī)療績(jī)效對(duì)人力資源進(jìn)行獎(jiǎng)懲和升遷（主要指績(jī)效高，則獎(jiǎng)勵(lì)；績(jī)效低，則懲罰），以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的最優(yōu)配置?？梢?jiàn)，人力資源管理是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑：醫(yī)務(wù)人員數(shù)量與醫(yī)療業(yè)務(wù)保持平衡，以避免人浮于事造成不必要醫(yī)療成本的增大；醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療績(jī)效保持平衡，以避免差負(fù)荷或超負(fù)荷造成醫(yī)療效率的損失。然而，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要實(shí)行人事管理，而不是人力資源管理[11]。人事管理本質(zhì)上是政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事管制：政府掌控著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的招聘、辭退、獎(jiǎng)懲和升遷權(quán)力。例如，醫(yī)學(xué)生要進(jìn)入公立醫(yī)院工作，必須參加并通過(guò)由地方人事部門組織的“事業(yè)單位錄用考試”，否則難以獲得財(cái)政編制的貴族身份和技術(shù)職稱的評(píng)定資格。再如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)干部提拔轉(zhuǎn)調(diào)必須由地方政府的組織部門決定。這種人事管制的危害極其嚴(yán)重，一是由于地方政府缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)知識(shí)或?qū)︶t(yī)療業(yè)務(wù)的運(yùn)行信息，所進(jìn)行的人事管理極易導(dǎo)致“外行指導(dǎo)內(nèi)行”的瞎指揮和亂管理；二是由地方政府掌握公立醫(yī)院的人事權(quán)，極易導(dǎo)致公立醫(yī)院“以患為本”向“以上為本”的價(jià)值扭曲，也極易導(dǎo)致地方政府在人事管理和干部升遷上的權(quán)力尋租；三是公立醫(yī)院由于喪失人力資源的管理權(quán)，想進(jìn)的人進(jìn)不來(lái)、想辭的人辭不掉、能者不能得到獎(jiǎng)勵(lì)、庸者不能得到懲罰，這不僅導(dǎo)致醫(yī)療成本增大，而且導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量降低。

那么，為什么人力資源管理具有優(yōu)勢(shì)而人事管理制度具有劣勢(shì)呢？其根本原因，一是人力資源的管理主體實(shí)現(xiàn)了人員管理和業(yè)務(wù)管理的合二為一；而人事管理實(shí)行人員管理由政府負(fù)責(zé)、業(yè)務(wù)管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)的管理制度，人員管理和業(yè)務(wù)管理被人為撕裂。二是人力資源管理實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療績(jī)效和醫(yī)療收入的平衡，醫(yī)療績(jī)效和醫(yī)療收入的平衡避免了“以醫(yī)為本”的價(jià)值陷阱，也避免了“以患為本”的價(jià)值陷阱，步入了“醫(yī)患共贏”的價(jià)值軌道；而人事管理仍然堅(jiān)持“以患為本”的基本價(jià)值，該基本價(jià)值在完備的行政管制（例如價(jià)格管制和收支管制）下往往演化為“公益性有余和積極性不足”的制度安排（例如大鍋飯分配制度）；而在殘缺的行政管制（如藥品加成管制）下往往演化為“公益性淡化和積極性異化”的制度安排（如以藥養(yǎng)醫(yī)體制）。因此，為了降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療質(zhì)量，必須將公立醫(yī)院的人事管理制度轉(zhuǎn)型為人力資源管理制度。轉(zhuǎn)型能否成功主要取決于能否破除政府對(duì)公立醫(yī)院的人事管制。當(dāng)然，公立醫(yī)院人力資源管理制度的建立是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是破除管制一項(xiàng)改革可以完工。如果缺乏配套性的制度安排，政府對(duì)公立醫(yī)院的下放人事管理權(quán)，極易導(dǎo)致公立醫(yī)院的人力資源管理陷入“一放就亂”的局面。例如，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)喜好招聘醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)厭惡辭退醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)關(guān)系獎(jiǎng)懲醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)利益升降醫(yī)務(wù)人員。因此，政府對(duì)公立醫(yī)院下放人事管理權(quán)的過(guò)程，也是政府為公立醫(yī)院建構(gòu)新型管理體制和營(yíng)造新型運(yùn)行機(jī)制的過(guò)程。這個(gè)新型管理體制和運(yùn)行機(jī)制本質(zhì)上就是公立醫(yī)院的法人治理和醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式。在法人治理和預(yù)付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院人力資源管理的道德風(fēng)險(xiǎn)將自動(dòng)消除，因?yàn)檫@種人力資源管理的道德風(fēng)險(xiǎn)的害處由自己承擔(dān)，而好處由競(jìng)爭(zhēng)者享受（簡(jiǎn)稱“成本個(gè)人化、收益社會(huì)化”）。相反，如果在壟斷供給、行政管制和后付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院人力資源的管理道德風(fēng)險(xiǎn)難以消除而且大行其道，因?yàn)槿肆Y源管理道德風(fēng)險(xiǎn)的好處由管理者享受，而壞處由被管理者承擔(dān)（簡(jiǎn)稱“收益自己化、成本他人化”）。目前，我國(guó)部分地方政府積極下放人事管理權(quán)并幫助公立醫(yī)院建立人力資源管理制度，但是由于缺乏配套的管理制度建設(shè)和運(yùn)行機(jī)制，結(jié)果導(dǎo)致公立醫(yī)院的人力資源管理腐敗頻出，也因此遭到政府主導(dǎo)學(xué)派專家的猛烈抨擊，也因此成為衛(wèi)生行政部門上收人事管理權(quán)的主要理由。我們認(rèn)為，破除人事管制后公立醫(yī)院人力資源管理制度建設(shè)中突顯的問(wèn)題，應(yīng)該用配套制度和機(jī)制予以治理，而不是通過(guò)上恢復(fù)人事管制予以解決。

3 主要結(jié)論

本文主要有3個(gè)結(jié)論：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院管理體制具有適配性。醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式適配政府舉辦型醫(yī)療服務(wù)供給體制并優(yōu)化政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制：行政管制負(fù)責(zé)不合理醫(yī)療費(fèi)用的控制，醫(yī)保后付費(fèi)方式負(fù)責(zé)合理性醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式適配政府購(gòu)買型醫(yī)療體制并破除政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制：醫(yī)保預(yù)付費(fèi)方式主要負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用控制，多元監(jiān)管、法人治理和供給競(jìng)爭(zhēng)主要防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式可以撬動(dòng)公立醫(yī)院管理體制改革。公立醫(yī)院管理體制可以分為管制型公立醫(yī)院管理體制和治理型公立醫(yī)院管理體制，管制型公立醫(yī)院管理體制改革以優(yōu)化政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制為主要內(nèi)容，治理型公立醫(yī)院管理體制創(chuàng)構(gòu)以破除政府的行政管制為主要內(nèi)容。不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式可以撬動(dòng)不同的公立醫(yī)院管理體制改革：醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式可以撬動(dòng)管制型公立醫(yī)院管理體制改革，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式可以撬動(dòng)治理型公立醫(yī)院管理體制建構(gòu)。（3）以醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式改革為契機(jī)和醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式實(shí)施為支點(diǎn)撬動(dòng)治理型公立醫(yī)院管理體制建構(gòu)。治理型公立醫(yī)院管理體制創(chuàng)構(gòu)本質(zhì)上是，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下公立醫(yī)院防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)而采取的管理體制。治理型公立醫(yī)院管理體制的建構(gòu)必須以破除政府對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)格管制、醫(yī)療收支的分配管制和醫(yī)務(wù)人員的人事管制為前提，并以賦予公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)、醫(yī)療收支的分配權(quán)和人力資源的管理權(quán)為根本。

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