走近JCI：美化醫(yī)院與凈化醫(yī)院的不懈追求

■ 閻惠中

改革開放30多年，我國醫(yī)院在治理臟亂差的同時，也邁出了建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的腳步。美國是全世界最現(xiàn)代化的國家，許多醫(yī)院向往學(xué)習(xí)采用美國JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，以加速醫(yī)院的現(xiàn)代化。但對美國標(biāo)準(zhǔn)的理解存在嚴重偏差，希望能著眼醫(yī)院的長遠健康發(fā)展，深入研討這個問題。

1 我國醫(yī)院對JCI醫(yī)院評審的興趣越來越濃

1989年，我國開始了醫(yī)院評審，是推動醫(yī)院規(guī)范化管理和促進醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的重大舉措，在我國是一個創(chuàng)舉。有些醫(yī)院還學(xué)習(xí)采用ISO9000標(biāo)準(zhǔn)，接受質(zhì)量管理體系認證。國內(nèi)的評審與國際標(biāo)準(zhǔn)的認證，啟發(fā)了醫(yī)院接受管理認證的意識。進入21世紀，少數(shù)有條件的醫(yī)院試探性地學(xué)習(xí)采用JCI標(biāo)準(zhǔn)。北京、上海、廣州、成都等大城市，都有一些醫(yī)院接受了JCI認證。北京市衛(wèi)生局參照JCI標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院評審手冊；原衛(wèi)生部在修訂醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)時，也相當(dāng)認真地參照了JCI標(biāo)準(zhǔn)。JCI已打開了中國市場，進入了我國很多醫(yī)院的視野，并已走進了部分醫(yī)院，當(dāng)然，JCI尚處于探索時期，真正通過認證的醫(yī)院只有20多家。

我國醫(yī)院對美國醫(yī)院的了解，開始于報刊的宣介，后來去美國學(xué)習(xí)訪問，有了一些所見，但在言語文字中幾乎都是贊嘆與欣賞。接觸到美國醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)后，有了深一步了解：這是世界上最發(fā)達國家的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，是世界上醫(yī)療領(lǐng)域的國際認證標(biāo)準(zhǔn)；推動質(zhì)量管理比ISO標(biāo)準(zhǔn)更貼近醫(yī)院，更關(guān)注患者利益與注重人性化，符合我國改善醫(yī)院現(xiàn)狀的需要；很多標(biāo)準(zhǔn)精細入微，令人折服。有些大醫(yī)院與些?？漆t(yī)院，更看重認證后可以獲得與國際醫(yī)保公司簽約的資格，吸引外籍患者，迎接外資醫(yī)院進入我國醫(yī)療市場的機遇和挑戰(zhàn)。不論出于改進醫(yī)院管理的動機，還是向往醫(yī)院國際化，標(biāo)準(zhǔn)是吸引人的，是令人心動的。不過，這畢竟是借用外國醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)推動中國醫(yī)院的管理，是否適用，存有疑慮；而且認證收費昂貴，是否值得，也要盤算。對其感興趣的醫(yī)院越來越多，熱情在涌動，但還未到爆發(fā)的時刻。

2 美國JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的先進性與有效性毋庸置疑

聯(lián)合委員會國際部（JCI）成立于1998年，是美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（JCAH）面向全球醫(yī)院評審的一個分支機構(gòu)。JCAH在美國從1951年開始醫(yī)院評審活動，評審標(biāo)準(zhǔn)之完善，評審方法之縝密，評審經(jīng)驗之豐富，在全世界最為先進；JCI在國外的評審活動也受到好評，業(yè)務(wù)在擴展之中。

JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）共有標(biāo)準(zhǔn)338條，1294條衡量要素（檢查要點）[1]。標(biāo)準(zhǔn)分兩大部分，第一部份是臨床醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，第二部份是醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，顯示了一手抓臨床服務(wù)，一手抓醫(yī)院管理的總體格局。

標(biāo)準(zhǔn)的第一部分冠名為“以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)”，突出了醫(yī)院的服務(wù)宗旨，維護患者與家屬的權(quán)利，強調(diào)適用法律法規(guī)指導(dǎo)對所有患者統(tǒng)一規(guī)范的治療；強調(diào)推行臨床實踐指南、臨床路徑與臨床規(guī)范指導(dǎo)臨床治療，以麻醉與手術(shù)、輸血與抗生素使用為監(jiān)控重點，抓住了最容易出問題的技術(shù)項目；重視對病歷的管理；并陸續(xù)開展了病種質(zhì)量管理。這些內(nèi)容與我國改進醫(yī)院管理的總體規(guī)劃基本吻合。

第二部分是“醫(yī)療機構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)”，突出了質(zhì)量、安全管理與醫(yī)院感染預(yù)防和控制。質(zhì)量管理的提法是“全院質(zhì)量管理”與“全面質(zhì)量改進”，雖然不及ISO9000標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建質(zhì)量管理體系的條理性與系統(tǒng)性，但工作要點是一致的，強調(diào)了領(lǐng)導(dǎo)推動，強調(diào)了從臨床與管理兩個方面，從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量三個層次建立質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系。臨床領(lǐng)域提出11個、管理領(lǐng)域提出9個重點監(jiān)測項目，明確了管理領(lǐng)導(dǎo)者與臨床負責(zé)人（科主任）的質(zhì)量安全職責(zé)；提出進行質(zhì)量分析，包括自身對比、與外部對比、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對比、與理想實踐對比，從最佳、更好、良好三個等級進行自我評價，堅持持續(xù)改進。JCI特別重視人員資格管理，對醫(yī)務(wù)人員強調(diào)準(zhǔn)入管理，qualified（合格的）是一個關(guān)鍵詞，醫(yī)生、護士、藥師、檢驗師等，都必須qualified，成為質(zhì)量與安全的有力保證。這些內(nèi)容對改進我國醫(yī)院管理肯定有幫助。

J C I 評審標(biāo)準(zhǔn)全面而精細，便于學(xué)習(xí)采用，便于檢查。第4版修訂時，進一步顯示了追求精細管理的特點。如，要求“對連續(xù)接受門診治療的患者，病歷有定期小結(jié)”，要求“對不接受治療和自動離院的患者，有一個隨訪和追蹤的程序”，要求“患者的首次醫(yī)囑要與入院前用藥清單進行對比”：我國醫(yī)院做得沒有這么細。修訂中，還增加了一條新標(biāo)準(zhǔn)AOP.5.3.1，要求管控“診斷性實驗危急結(jié)果的報告程序”，有5點衡量要素：（1）用協(xié)作方式建立報告流程；（2）對每種危急值有明確界定；（3）確定報告者與接獲者；（4）病歷中有記錄；（5）對流程遵守情況進行監(jiān)測并改進。這5個衡量要素構(gòu)思完整，具有教材般的邏輯性。接受認證的醫(yī)院，努力照著標(biāo)準(zhǔn)做，有些醫(yī)院做得更細一些。

天津泰心醫(yī)院為了更好地識別患者，不僅應(yīng)用了腕帶標(biāo)識，還在腕帶上加了藍、紅、黃3種顏色的圓點，藍色表示疾病具有傳染性，紅色表示有過敏史，黃色表示是回民，讓護士、護理員、配餐員、保潔員等人警惕和注意[2]。

鄭州市人民醫(yī)院為了輸氧安全，在氧氣筒的固定支架上加上了結(jié)實的固定帶，掛上了擦拭用的小毛巾和記錄用的小本子，每次使用結(jié)束，記下時間，并記錄剩余了多少氧氣；為了門診大廳飲水安全，給熱水器加了圍板，防止熱水飛濺燙傷，也為了保持地面干燥，防止滑倒；為了保證手衛(wèi)生，每位醫(yī)生口袋里配有洗手液的小瓶子，洗手后再看下一位患者；每個病室門口掛著洗手液，要求探視者洗手；有些病房設(shè)了祈禱室，供有宗教需求的患者使用；在電梯里提示“請不要在公共場所討論患者病情”，防止患者信息外泄等[3]。

由此可以看出，通過認證的醫(yī)院，管理的精細化水平上了一個大臺階，應(yīng)該肯定這方面的收效，同時也顯示了JCI這位“老師”的影響力。

3 對JCI標(biāo)準(zhǔn)存在著過分欣賞細節(jié)卻忽略根本的嚴重偏差

一部標(biāo)準(zhǔn)的價值和魅力，表現(xiàn)在很多方面，有些是表層的，有些是深在的。我國醫(yī)院對JCI標(biāo)準(zhǔn)的解讀，還有深入認識的必要。

J C I 提出“以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)”，不是口號。標(biāo)準(zhǔn)PFR.1要求“醫(yī)院負責(zé)提供相應(yīng)程序以支持患者及其家屬的權(quán)利，對患者關(guān)愛體貼，并尊重其個人的價值觀和信仰”。標(biāo)準(zhǔn)COP.1要求醫(yī)院“有規(guī)章制度和程序和適用法律法規(guī)指導(dǎo)對所有患者統(tǒng)一規(guī)范的治療”。JCI特別重視“醫(yī)療的可及性與連續(xù)性”，再好的醫(yī)療如果缺乏可及性和連續(xù)性，對患者也是水中月鏡中花。世界衛(wèi)生組織在2000年指出衛(wèi)生系統(tǒng)要解決三個問題，第一個就是可及性，這是最根本的人性化，比溫馨、精細都更為重要。標(biāo)準(zhǔn)COP.1提出“有同樣健康問題的診療需求的患者，有權(quán)接受整個醫(yī)院同樣質(zhì)量、同等水平的治療和護理服務(wù)。就醫(yī)的可及性和醫(yī)療護理的適宜性與患者的支付能力或支付來源無關(guān)，病情危重程度決定醫(yī)療資源分配以滿足患者需要”。接受同樣質(zhì)量、同等水平的治療和護理是患者的權(quán)利，是醫(yī)院必須做到的；醫(yī)療護理的適宜性是一個非常重要的概念，反對過度醫(yī)療。標(biāo)準(zhǔn)ACC.1.3要求“醫(yī)院努力減少患者獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，使治療無縫化”。標(biāo)準(zhǔn)ACC.1.2提出“若有關(guān)治療造成（患者）經(jīng)濟困難時，醫(yī)院尋求克服困難的途徑”。標(biāo)準(zhǔn)GLD.6要求“當(dāng)財務(wù)激勵手段和支付安排可能有損患者治療時，必須解決沖突”。應(yīng)是醫(yī)院為了患者去克服困難和解決沖突，以保證治療的可及性與連續(xù)性。

以上這些標(biāo)準(zhǔn)，顯示了發(fā)達國家醫(yī)院是怎樣處理醫(yī)院與患者、醫(yī)療與收費、公益與效益的關(guān)系的，是醫(yī)院服務(wù)宗旨的制度性體現(xiàn)，是多么有份量的標(biāo)準(zhǔn)，多么人性化的標(biāo)準(zhǔn)，多么關(guān)注民生、關(guān)愛患者的標(biāo)準(zhǔn)！學(xué)習(xí)采用JCI標(biāo)準(zhǔn)，是否應(yīng)該首先欣賞這些標(biāo)準(zhǔn)，首先吃透這些標(biāo)準(zhǔn)，并努力落實在實踐中。評審時，是否也應(yīng)該首先衡量這些標(biāo)準(zhǔn)？這些不比管理是否精細對患者更重要嗎？

美國的醫(yī)療專家與醫(yī)院管理專家為什么能制訂出這樣的標(biāo)準(zhǔn)？讓我們領(lǐng)悟到了“經(jīng)濟是基礎(chǔ)”的硬道理。經(jīng)濟發(fā)展水平與人民的生活水平是基本條件，國家的稅收與財政實力是直接保證。發(fā)達國家的東西為我所用是有條件的。我國的醫(yī)院離美國醫(yī)院有多遠，如果從硬件看，特別是過度擴張起來的大醫(yī)院，好像很接近了，但不少專家說，我國只相當(dāng)于美國80年代的水平。黨的十八大通過的黨章中是這樣寫的：“我國正處于并將長期處于社會主義初級階段。這是在經(jīng)濟文化落后的中國建設(shè)社會主義現(xiàn)代化不可逾越的歷史階段，需要上百年的時間?！边@條根本原理會讓我們思考問題時更務(wù)實一些。

4 JCI是否需要考慮國際標(biāo)準(zhǔn)對發(fā)展中國家的適宜性

我讀了1985年版為美國醫(yī)院編寫的評審標(biāo)準(zhǔn)[4]，關(guān)于病人的權(quán)利是這樣寫的：“每個人不論種族、宗教信仰、性別、原國籍及醫(yī)療費用的來源如何，都應(yīng)公平地得到能取得的或醫(yī)學(xué)上適宜的治療或照顧?！睂︶t(yī)院理事會的要求是：“保證所有病情相同的病人，在醫(yī)院中接受同等水平的醫(yī)療。”JCI國外的評審認證，基本貫徹了國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)則。發(fā)達國家與發(fā)展中國家有很大不同，中國醫(yī)院通過了JCI認證，是否意味著“像美國醫(yī)院了”，還是“相當(dāng)于美國醫(yī)院的水平”了，或是“世界級的先進醫(yī)院”了？中國醫(yī)院對JCI標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)公益與效益、患者權(quán)利與尊嚴等條文，不是看不懂，而是沒有條件做到，所以不敢欣賞，更不敢照辦，沒有一家醫(yī)院敢亮起“這里允許欠費”的牌子，只能改善一些服務(wù)，提高一些精細管理的水平。僅僅這樣就能通過評審嗎？在評審中是會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有一些降低醫(yī)療收費的努力，但對照由患者埋單的跨越式發(fā)展，這些努力會有多大的實際效果呢？

JCI面向全世界開展醫(yī)院評審，需要區(qū)分發(fā)達國家與發(fā)展中國家。發(fā)展中國家的醫(yī)院很可能是主要客戶，能不能為他們制訂更適合的標(biāo)準(zhǔn)？如果使用同一標(biāo)準(zhǔn)，是否標(biāo)注是“完全通過”，是“基本通過”，或只是“醫(yī)院精細化管理通過”，或允許申請“醫(yī)院精細化管理”認證？否則，很可能誤導(dǎo)發(fā)展中國家的醫(yī)院。

JCI已經(jīng)注意到吸收別國的專家參與制定標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在公布的12名專家中，有一名是中國的。但從全世界的多樣性與復(fù)雜性來看，這只是象征性的。雖然還有地區(qū)性的顧問委員會，通過互聯(lián)網(wǎng)征求意見，但從發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)看，尚缺乏廣泛的適用性，缺乏國際標(biāo)準(zhǔn)的彈性，仍是一份美國標(biāo)準(zhǔn)。JCI是否需要更深入地了解發(fā)展中國家，了解不同類型的醫(yī)院，了解他們的生存狀態(tài)與經(jīng)營管理中的問題。美國報紙贊揚一家通過JCI認證的醫(yī)院，文章標(biāo)題是《中國醫(yī)院貧富同仁》，對中國醫(yī)院太過譽了，也證明太不了解中國醫(yī)院了！[5]

我國自己的醫(yī)院評審已兩次叫停，由于主要是評大評優(yōu)，評高一級享受高收費，有利益驅(qū)動，接受評審的醫(yī)院與評審人員容易產(chǎn)生不規(guī)范的行為，影響到評審結(jié)論。ISO9000的評審已有多年，對醫(yī)院質(zhì)量管理的推動是肯定的[6]。不過，國外的認證只要繳費，經(jīng)過一年左右的輔導(dǎo)，拿不到證書的絕少。JCI的輔導(dǎo)時間長一些，要求嚴格一些，但拿不到證書的也絕少。醫(yī)院評審應(yīng)該是嚴肅的，要珍惜評審的聲譽，同時也為受評醫(yī)院的健康發(fā)展負責(zé)。

希望JCI修改標(biāo)準(zhǔn)，有難度。一個權(quán)威性評審機構(gòu)可能這樣說：認證是自愿的，標(biāo)準(zhǔn)不適合，不要申請就是了；對認證結(jié)論怎么看，是醫(yī)院自己的事。皮球踢給了醫(yī)院。是要外國認證公司來適應(yīng)我們，還是自己多多努力呢？

5 真正走近JCI標(biāo)準(zhǔn)需要美化醫(yī)院與凈化醫(yī)院同步進行

不論出于什么動機采用JCI標(biāo)準(zhǔn)，主要都是為了改進醫(yī)療服務(wù)，美化醫(yī)院，提高醫(yī)院的檔次。但我國醫(yī)院與美國標(biāo)準(zhǔn)的差距，主要不在美化，首先需要凈化醫(yī)院，用公益性、人性化準(zhǔn)則凈化醫(yī)院，凈化那些創(chuàng)收的潛規(guī)則，達到凈化醫(yī)務(wù)人員心靈的目的。說美國醫(yī)院很美，并非沒有問題，美國一位著名的健康經(jīng)濟學(xué)家這樣描述美國的醫(yī)院：“大醫(yī)院沒有人情味，高深技術(shù)統(tǒng)治了一切，小醫(yī)院缺乏效率，裝備差勁，人員不足；而有些醫(yī)院主要是為了增進醫(yī)生的職業(yè)利益和經(jīng)濟利益而存在；有些醫(yī)院為服務(wù)社區(qū)而存在；有些醫(yī)院人滿為患，不再有效率可言，而有些常常近乎空轉(zhuǎn)；有些醫(yī)院是仁慈高尚的，有些則是為所有者利潤運轉(zhuǎn)的企業(yè)?！盵7]這是一些相互矛盾的描述，顯示出醫(yī)院的形形色色。處于市場中的醫(yī)院，不論中國外國，不論發(fā)達與不發(fā)達，存在逐利行為是可以理解的，但發(fā)達國家與發(fā)展中國家還是有很大不同的。1998年4月，筆者去某醫(yī)院訪問，一位護士談起美國醫(yī)生對我國醫(yī)生的看法，“中國醫(yī)生太累了，但心太狠，病人押金剛用完，就想著停藥。 ”不是個別醫(yī)生心狠，是中國公立醫(yī)院存在著這樣的潛規(guī)則。改革開放以來，我國公立醫(yī)院缺少財政支持，為了生存與發(fā)展無奈地走向了營利性經(jīng)營，以患者為創(chuàng)收對象，出現(xiàn)“三個過度”（過度擴張、過度特需、過度醫(yī)療），由于醫(yī)療需求的剛性與免稅，盈利水平勝過很多企業(yè)與民營醫(yī)院，紛紛實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，雖然部分滿足了就醫(yī)需求，為醫(yī)院現(xiàn)代化打下了基礎(chǔ)，但看病貴成為社會問題，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)院陷入了誠信缺失的生態(tài)危機。公立醫(yī)院如此畸形的快速發(fā)展，世界罕見，是中國公立醫(yī)院的主要問題。

想美容，先要把臉洗凈。凈化醫(yī)院應(yīng)該是美化醫(yī)院的基礎(chǔ)，起碼要同時進行。僅政府撥款到位是不夠的，一個公益心不純凈的醫(yī)院，再多的錢也不夠，而政府撥款卻總是有限。中國的醫(yī)院應(yīng)積極參與醫(yī)改，努力打開公立醫(yī)院跨越式發(fā)展的黑箱，清理整頓“三個過度”，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，向公益性回歸[8]。凈化醫(yī)院有了效果，才會拉近與JCI標(biāo)準(zhǔn)的距離。

凈化醫(yī)院與美化醫(yī)院都不是短時間就能見效的。先要認真參加自己國家的醫(yī)院評審，主管部門引好路，不再評大評優(yōu)，主要評合格與不合格，省市縣本身就是級別，甲乙丙等由市場來評。學(xué)習(xí)采用JCI標(biāo)準(zhǔn)，像是跑馬拉松，不能用百米沖刺的方式急于求成。JCI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)含著發(fā)達國家的社會文化。文化不是急急忙忙就能創(chuàng)建起來的，要在多年積淀中形成。醫(yī)風(fēng)正、技術(shù)強的醫(yī)院，練好管理內(nèi)功，形成核心競爭力，不采用JCI標(biāo)準(zhǔn)也是好醫(yī)院，采用JCI標(biāo)準(zhǔn)會更好。

[1] 美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會.美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[M].王羽,莊一強,孫陽,等,譯. 4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.

[2] 劉亞平,董軍,周亞春,等.推進醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行的做法[J].中華醫(yī)院管理, 2010,26(5):329-331.

[3] 楊力勇.追求精益求精無止境[N].健康報, 2012-10-12(5).

[4] 美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會.美國醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[M].方吉吉,葉名宗,陳鯧,譯.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1986.

[5] 董軍,劉亞軍,周亞春,等.醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進理念的實踐[J].中國醫(yī)院,2011,15(1):7-9.

[5] 閻惠中.有必要嗎？有用嗎？有多大作用？[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(8):4-6.

[7] 維克托·R·?？怂梗溃?誰將生存？健康、經(jīng)濟和社會選擇[M].上海：人民出版社，2000:93-94.

[8] 閻惠中.擴展醫(yī)改視野 打開醫(yī)院黑箱[J].中國醫(yī)院,2013,17(3):21-25.