醫(yī)院評審評價(jià)總結(jié)工作要點(diǎn)解析

■ 吳宇彤 張 建 王力紅 姚 崢 王曉安 李小瑩 羅 濤 楊 莘

新一輪醫(yī)院評審工作自2011年在全國啟動，2012年和2013年連續(xù)兩年列入我院年度重點(diǎn)工作[1]。2013年9月2日至5日，我們醫(yī)院接受了全國醫(yī)院評審評價(jià)工作檢查。專家組在我院連續(xù)4天的追蹤檢查和多維度評價(jià)，是對我院近兩年評審工作效果的檢驗(yàn)。如何發(fā)揮總結(jié)工作的作用、延續(xù)評審評價(jià)工作的效能，成為我們醫(yī)院管理工作面臨的又一個(gè)課題。

1 準(zhǔn)確把握總結(jié)目的和導(dǎo)向

近兩年的工作實(shí)況，4天的專家現(xiàn)場評價(jià)，3年的數(shù)據(jù)測評，需要總結(jié)的東西很多。如何使總結(jié)工作不流于形式，使總結(jié)內(nèi)容避免平淡，使總結(jié)大會產(chǎn)生更有價(jià)值的效果呢？在總結(jié)前的研討中大家一致認(rèn)為，有三個(gè)要點(diǎn)是必須把握的，并在總結(jié)后的實(shí)效中得到了印證。第一，內(nèi)容必須務(wù)實(shí)，避免老生常談的厭倦，讓員工信服，從而產(chǎn)生發(fā)自內(nèi)心的認(rèn)同和追隨；第二，效果必須激勵(lì)，避免怨聲載道的追責(zé)，讓員工有成就感，產(chǎn)生漣漪效益；第三，效應(yīng)必須前行，避免搞運(yùn)動走過場的形式化，清晰今后的工作方向和任務(wù)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的理念和方法。

據(jù)此，我們確定總結(jié)工作的目標(biāo)為凝心聚力、持續(xù)改進(jìn)、再接再厲，發(fā)揮引導(dǎo)作用。確定總結(jié)工作的方式：第一，召開全院總結(jié)大會，院長作總結(jié)報(bào)告，從醫(yī)院層級概括和評價(jià)，起到引領(lǐng)評審工作發(fā)展方向的作用；第二，在醫(yī)院內(nèi)部刊物《宣醫(yī)信息》上開辟專欄，登載員工對醫(yī)院評審工作的感言，起到擴(kuò)大評審效應(yīng)的作用；第三，組織“醫(yī)院評審學(xué)術(shù)交流會”，請典型科室代表做學(xué)術(shù)報(bào)告，深化認(rèn)識和提高管理理論水平，起到提升評審效果的作用。確定總結(jié)報(bào)告的框架：第一部分，“統(tǒng)籌推進(jìn)——抓組織、抓計(jì)劃、抓落實(shí)，凝心聚力”；第二部分，“以評促建——抓理念、抓方法、抓缺陷，持續(xù)改進(jìn)”；第三部分，“長效管理——抓責(zé)任、抓監(jiān)督、抓效果，再接再厲”。確定總結(jié)工作的要素：在總結(jié)中進(jìn)行評審工作再培訓(xùn)；在總結(jié)中凝聚和激勵(lì)職工；在總結(jié)中強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念和方法。

2 在總結(jié)中進(jìn)行評審工作再培訓(xùn)

總結(jié)的定義通常被解釋為對過去一定時(shí)期的情況進(jìn)行回顧、分析與評價(jià)。新一輪醫(yī)院評審工作在院內(nèi)開展以來，分階段的小結(jié)一直沒斷，許多情況已耳熟能詳。因此，我們拓展了總結(jié)的概念，融入了再培訓(xùn)的內(nèi)涵。利用全院總結(jié)的機(jī)會，通過“引導(dǎo)職工縱觀評審管理的全局，引導(dǎo)職工復(fù)習(xí)評審培訓(xùn)的要點(diǎn)，引導(dǎo)職工感受評審工作扎實(shí)的痕跡”，進(jìn)而“強(qiáng)化系統(tǒng)管理的理念，強(qiáng)化精細(xì)管理的方法，強(qiáng)化管理工具的掌握，強(qiáng)化評審標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)”[2]。

2.1 強(qiáng)化醫(yī)院評審工作的全局性與系統(tǒng)性，進(jìn)一步明確醫(yī)院管理體系和運(yùn)行機(jī)制

通過總結(jié)，梳理展示醫(yī)院評審工作的理念與框架，使全院職工進(jìn)一步加深了對系統(tǒng)管理的認(rèn)識，加深了對全院評審工作的整體了解。無論是完善的組織系統(tǒng)、明確的責(zé)任部門、過硬的骨干隊(duì)伍、有力度和實(shí)效的工作部署，還是以全員參與為目的的動員與部署階段、以全員知曉為目標(biāo)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)階段、以層層落實(shí)為目的的自查與整改階段、以長效管理為目標(biāo)的督導(dǎo)與持續(xù)改進(jìn)階段、以持續(xù)改進(jìn)為目的的申報(bào)與迎評階段，都清晰地反映出醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)，反映出全院一盤棋、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)評審工作和系統(tǒng)推進(jìn)各項(xiàng)管理，反映出醫(yī)院運(yùn)行規(guī)范和流程。從而強(qiáng)化了員工的全局意識和系統(tǒng)理念，強(qiáng)化了員工對醫(yī)院管理體系和運(yùn)行機(jī)制的了解和遵從[3]。

2.2 強(qiáng)化醫(yī)院評審方法的先進(jìn)性與工作的扎實(shí)性，進(jìn)一步提高管理規(guī)范的知曉度和認(rèn)同度

通過總結(jié)，整合重現(xiàn)評審工作的軌跡與方法，使全院職工進(jìn)一步體會到追蹤方法的先進(jìn)性，體會到多元評價(jià)的客觀性[4]。從由淺入深的40余次全員覆蓋培訓(xùn)、螺旋式上升的3輪督導(dǎo)檢查和4次模擬評審、逐漸提升的自評結(jié)果和整改前后的實(shí)況對比中，從7個(gè)工具表的設(shè)計(jì)使用、員工須知卡的簡明濃縮、應(yīng)急手冊的便攜實(shí)用中，感受到醫(yī)院評審工作的扎實(shí)與務(wù)實(shí)。從而加深了對評審標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范的知曉度，增強(qiáng)了認(rèn)同感與執(zhí)行力，提高了評審工作的延續(xù)性。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)院評審的鞭策與促進(jìn)作用，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)院文化的感召力和員工的奮進(jìn)感

通過總結(jié)，展示全院上下的齊心協(xié)力和多方面的提高，使全院職工進(jìn)一步感受到“誠、勤、嚴(yán)、精”的宣醫(yī)精神。不僅在總結(jié)報(bào)告中，而且在以醫(yī)院評審為主題召開的醫(yī)院管理學(xué)術(shù)交流會上，不僅從護(hù)理部的《系統(tǒng)化準(zhǔn)備迎接醫(yī)院評審》、保衛(wèi)處的《應(yīng)用PDCA管理方法建立健全消防-治安聯(lián)動機(jī)制》、普外科的《從一例晚期直腸癌患者的治療看醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施》、神經(jīng)內(nèi)科的《運(yùn)用層級管理方法落實(shí)等級評審準(zhǔn)備工作》、消化科的《應(yīng)用因果分析法提升患者滿意度》、病理科的《醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作實(shí)踐初探》等多方位進(jìn)行論述，而且從全院持續(xù)改進(jìn)的平和心態(tài)、積極向上的精神狀態(tài)、敢于拼搏的團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)斗信念和以院為家的集體榮譽(yù)感等多重角度進(jìn)行展示，都傳播一個(gè)主題“學(xué)習(xí)、提高、共享”。從而深化了學(xué)習(xí)型組織的建設(shè)，充分體現(xiàn)了醫(yī)院評審的提升作用[5]。

3 在總結(jié)中凝聚和激勵(lì)職工

全員參與是新一輪醫(yī)院評審特別關(guān)注的要點(diǎn)之一。雖然這次評審評價(jià)是以查找缺陷為主，但是我院整體呈現(xiàn)出的對醫(yī)院評審的正確認(rèn)識、對評審工作的高度重視、對評審標(biāo)準(zhǔn)的充分準(zhǔn)備和全院上下飽滿的精神狀態(tài)，仍然得到專家組的一致好評，也是我們醫(yī)院評審辦公室全體成員在近兩年的迎評準(zhǔn)備工作中感同身受的。因此，“借員工奮發(fā)之勢、蓄醫(yī)院凝聚之力、待持續(xù)進(jìn)取之果”成為這次總結(jié)的要點(diǎn)之一。

3.1 用實(shí)實(shí)在在的成效激勵(lì)員工的榮譽(yù)感

讓員工清清楚楚地看到評審工作的成績，才可能產(chǎn)生實(shí)實(shí)在在的成就感；有了實(shí)實(shí)在在的成就，員工的榮譽(yù)感才會油然而生。我們的做法是，進(jìn)行評審工作前后對比，用數(shù)據(jù)說明改進(jìn)，用視頻見證變化。

數(shù)字方面：通過醫(yī)院評審工作的開展，醫(yī)院管理水平得到顯著提升。系統(tǒng)管理、精細(xì)管理和持續(xù)改進(jìn)的管理理念，貫穿于評審工作全環(huán)節(jié)和全過程；普及了PDCA、根因分析、品管圈等管理方法和管理工具的應(yīng)用，每個(gè)科室都有應(yīng)用案例，全院已建起了19個(gè)品管圈小組；整合了縱向統(tǒng)籌與橫向合作的管理模式，質(zhì)量安全、預(yù)防保健、民主與監(jiān)督、醫(yī)院文化和醫(yī)院服務(wù)等15個(gè)管理系統(tǒng)的建立與逐步完善，全院和?？瀑|(zhì)量追蹤會、多科聯(lián)合會診和職能部門聯(lián)席會的常態(tài)運(yùn)行，成為規(guī)范的管理模式；梳理了以職能為導(dǎo)向的制度體系，修訂制度112個(gè)，新增制度418個(gè)，完成全套15冊《醫(yī)院管理與規(guī)章制度》及14個(gè)分冊的編寫與更新；自評結(jié)果C級及以上達(dá)標(biāo)率由75.3%提高至99.2%，A級達(dá)標(biāo)率由15.3%上升到33.5%；形成了一支包括2名國家級評審員、29名醫(yī)院內(nèi)審員、89名專家、78名科室評審聯(lián)絡(luò)員在內(nèi)的骨干隊(duì)伍。

視頻方面：采用評審工作初期和院內(nèi)督查時(shí)留取的視頻資料，與評審評價(jià)中和評價(jià)后的數(shù)十張照片及攝像鏡頭，進(jìn)行對比播放，鮮明的反差產(chǎn)生巨大的視覺沖擊力，加之工作中直接感受到的環(huán)境變化，員工們真實(shí)感受到近兩年努力的成果，產(chǎn)生了發(fā)自內(nèi)心的榮譽(yù)感，也體會到了為評審工作努力的價(jià)值，為醫(yī)院驕傲，為工作無悔無怨。

3.2 用不同人群的感言強(qiáng)化員工的共享感

我們醫(yī)院在崗職工有兩千多人，共享理念是我們醫(yī)院發(fā)展過程中形成的醫(yī)院文化的核心，大家一起工作，共同努力，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共同成長，也共享未來。所以，關(guān)注廣大員工的共同感受，讓不同崗位的員工發(fā)聲，成為評審工作總結(jié)的方法之一。我們利用醫(yī)院刊物《宣醫(yī)信息》，連續(xù)數(shù)期開辟專欄，選擇具有代表性的個(gè)體現(xiàn)身說法，來稿有醫(yī)生和護(hù)士、工人和技術(shù)員的經(jīng)驗(yàn)，也有科主任、護(hù)士長、職能部門管理干部和院領(lǐng)導(dǎo)的體會，還有衛(wèi)生員、保安員和開飯員的感言；有評審工作組成員的軼事，也有科室評審聯(lián)絡(luò)員的趣聞，還有院內(nèi)評審專家的建言；有老職工的體會，也有新員工的感悟，還包括了正式職工、派遣人員和臨時(shí)工各個(gè)層面?？锇l(fā)送到全院各個(gè)班組和崗位，傳遞著不同人群的聲音，分享著來自不同角度的感受與收獲，展示了個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的成長與進(jìn)步，產(chǎn)生了強(qiáng)烈的共鳴與漣漪效應(yīng)，真正發(fā)揮了總結(jié)交流的激勵(lì)和凝聚作用。

3.3 用不同尋常的致謝方式凝聚員工的歸屬感

全院職工在迎評過程中凝心聚力，從思想上、認(rèn)識上、行動上都體現(xiàn)出高度的責(zé)任感和主人翁精神，再次展現(xiàn)了“誠、勤、嚴(yán)、精”的宣醫(yī)精神，這種精神不僅鼓舞了員工自己，也感動了醫(yī)院各層管理干部，更使評審專家切身感受和連連贊許。因此，醫(yī)院召開全院大會，在總結(jié)報(bào)告中致謝全院職工被列入規(guī)定動作。如何把這份真誠的感謝傳遞給員工，如何使員工感受到這份感謝的分量，如何使院長的致謝成為醫(yī)院文化的催化劑？在總結(jié)報(bào)告的PPT中，我們把通常放在最后一頁的致謝詞提前到了第一頁，正式報(bào)告一開始，醒目的“衷心感謝全院職工的齊心協(xié)力”映入眼簾，產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊力?！笆紫认蛉郝毠け硎局孕母兄x，感謝全院上下在醫(yī)院評審工作中的同心協(xié)力，感謝所有‘宣醫(yī)人’在迎評過程中所展現(xiàn)出的宣醫(yī)精神，感謝大家為提高醫(yī)院質(zhì)量安全水平所做的工作和收獲！”成為院長總結(jié)報(bào)告的開場白。隨后用真實(shí)數(shù)字和視頻記錄的一個(gè)個(gè)變化與收獲，進(jìn)一步強(qiáng)化了最初致謝的真誠，強(qiáng)化了作為團(tuán)隊(duì)一員的榮譽(yù)。會后，不少職工都在議論這次不同尋常的特殊設(shè)計(jì)，覺察到了醫(yī)院的良苦用心，感受到了被認(rèn)可的滿足和以院為家的歸屬感。

4 在總結(jié)中強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念和方法

本次評審評價(jià)是以查找缺陷為主。目標(biāo)設(shè)置理論告訴我們，明確的目標(biāo)能提高績效，反饋比無反饋帶來更高的績效[6]。因此，評審工作總結(jié)一反通?？偨Y(jié)以成績?yōu)橹鞯哪Ｊ剑瑢⒎答伻毕?、分析缺陷、整改缺陷作為本次總結(jié)的重要部分，占了1/2的比例。我們的方法是，不僅正確利用成績作正面激勵(lì)，也有效利用缺陷進(jìn)行負(fù)面激勵(lì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

4.1 在反饋問題的過程中融入管理方法

運(yùn)用根本原因分析法[7]。在總結(jié)中以“我們的缺陷”為一個(gè)專題，將專家反饋的69個(gè)問題點(diǎn)進(jìn)行分類匯總，梳理歸納為38個(gè)問題，再進(jìn)行根因分析，找出管理上的5個(gè)根本原因，讓員工不僅知道存在什么問題，而且知曉問題出在哪里，清晰改進(jìn)的方法和途徑。通過對現(xiàn)場評價(jià)和監(jiān)測數(shù)據(jù)的缺陷分析，明確了醫(yī)院5方面的問題及改進(jìn)方向。

運(yùn)用PDCA管理方法[8]。將反饋的缺陷轉(zhuǎn)化為整改任務(wù)，向全院公示。針對每一個(gè)問題，明確整改目標(biāo)，制定整改措施，限定整改時(shí)間，確定責(zé)任部門，規(guī)范監(jiān)督評價(jià)，實(shí)現(xiàn)螺旋式上升。

4.2 在整改缺陷的方法中滲透管理理念

根據(jù)系統(tǒng)管理和持續(xù)改進(jìn)的管理理念，在總結(jié)中對今后工作提出了三點(diǎn)要求，不僅對反饋問題進(jìn)行追蹤，而且從制度上進(jìn)一步完善，確保持續(xù)改進(jìn)落在實(shí)處、取得實(shí)效[9]。

第一，要建立長效機(jī)制，從標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化入手，以《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和績效指標(biāo)為依據(jù)，以《醫(yī)院管理與規(guī)章制度》為規(guī)范進(jìn)行常態(tài)運(yùn)行[10]。

第二，要落實(shí)責(zé)任目標(biāo)，將反饋的缺陷轉(zhuǎn)化為38項(xiàng)任務(wù)，在逐一分析后進(jìn)行時(shí)間分期，按照立即（已完成）、9月、2013年終、2014年和醫(yī)院規(guī)劃5個(gè)階段限期整改，并且明確主責(zé)部門和監(jiān)督部門，做到目標(biāo)明確、時(shí)間有限、責(zé)任到位。

第三，要進(jìn)行質(zhì)量追蹤，明確提出將評審中應(yīng)用良好的質(zhì)量追蹤方法常態(tài)化，醫(yī)院每年組織2次，醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部每季度組織2次，既是質(zhì)量檢查，也是質(zhì)量分析，既作為質(zhì)量培訓(xùn)，也作為質(zhì)量評價(jià)。

5 體會

5.1 對評審工作的全程化、系統(tǒng)化管理是總結(jié)工作務(wù)實(shí)的基礎(chǔ)

初始階段的優(yōu)良設(shè)計(jì)與整體策劃，會在總結(jié)階段結(jié)出豐碩的果實(shí)；貫穿全程的有效督導(dǎo)與跟進(jìn)，會在總結(jié)中體現(xiàn)出實(shí)實(shí)在在的改進(jìn)和提高；員工的廣泛覆蓋與深度參與，會在醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)中顯現(xiàn)扎實(shí)的功底[11]。只有不懈的學(xué)習(xí)進(jìn)取才會產(chǎn)出實(shí)實(shí)在在的收獲。

5.2 對評審理念的深入理解和把控是提升總結(jié)工作分量的關(guān)鍵[12]

高質(zhì)量的總結(jié)，不是素材的堆積，是理念的融合；不是簡單的匯總成績，是凝聚力量；不是一味的追查責(zé)任，是明確方向；不是大功告成的終點(diǎn)，是蓄勢待發(fā)的新起點(diǎn)。只有境高務(wù)實(shí)的總結(jié)才會產(chǎn)生連續(xù)與持久的管理效應(yīng)。

5.3 將評審工作與醫(yī)院文化融合是放大總結(jié)效應(yīng)的良策

只有員工自覺的行動才會增強(qiáng)醫(yī)院評審工作的生命力。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院評審暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）[EB/OL].（2011-09-27）[2013-10-20].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201109/d2f032e736754c3ab74793779acb42 4c.shtml.

[2]張宗久.新評審標(biāo)準(zhǔn)帶動醫(yī)院升級[EB/OL].（2012-08-17）[2013-10-20].http://www.cnhealthcare.com/conferences/hybd/2012-08-17/content_408087.html.

[3]吳宇彤,張建,王香平,等.醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作的組織與實(shí)施[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012,28（11）：804-807.

[4]劉庭芳,劉勇,陳虎,等.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院,2012,16（3）：2-6.

[5]吳宇彤,羅濤.以團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)為起點(diǎn)創(chuàng)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25（4）：272-274.

[6]（美）德魯克.管理的實(shí)踐[M].齊若蘭,譯.北京:機(jī)械工業(yè)出版社,2006:5.

[7]盛文佳,金可可,曹艷佩,等.根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,17（1）:28-30.

[8]瑪麗·華頓.戴明的管理方法[M].周旭華,譯.臺灣：天下文化出版股份有限公司,1997.

[9]《運(yùn)籌學(xué)》教材編寫組.運(yùn)籌學(xué)[M].4版.北京:清華大學(xué)出版社,2012.

[10]三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[11]吳宇彤.策劃學(xué)在醫(yī)院院慶活動中的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009,25（7）：499-500.

[12]楊泉森,鄔靜艷,徐青,等.新一輪醫(yī)院評審的政策建議[J].中國醫(yī)院,2013,17（10）：15-18.