淺談梯度性AC/A值對青少年屈光不正的影響

林 浩/文

AC/A值是調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)的比值的簡稱。測量患者在動態(tài)調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)下的調(diào)節(jié)性集合作用的改變量。AC/A值為每1D的調(diào)節(jié)力帶動棱鏡度的調(diào)節(jié)性集合度數(shù)。正常值一般是3～5（△/D）。由于計算性AC/A值容易受到近感知性集合的影響，測得數(shù)值的真實性小于梯度性AC/A值，且測出的數(shù)據(jù)不僅僅反應調(diào)節(jié)和集合的關系，還包括近感知性集合和調(diào)節(jié)刺激的關系，即測量近距離集合和調(diào)節(jié)刺激之比。所以，根據(jù)理論上的分析，梯度性AC/A值能夠更加真實地反映調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)刺激之比。

由于青少年調(diào)節(jié)能力比較強（個別患者除外），所以在配鏡中往往不考慮調(diào)節(jié)滯后，更多的是考慮患者調(diào)節(jié)超前狀況。所以，經(jīng)常有患者配鏡之后表現(xiàn)出不適而產(chǎn)生投訴。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生很大部分原因是驗光師沒有為患者測量視功能，特別是AC/A值。因此，對于青少年患者配鏡應該更多地考慮眼部調(diào)節(jié)與集合的關系，進一步找出影響近視增長的主要原因。

1 梯度性AC/A值數(shù)值分析

1.1 梯度性AC/A值的測量方法

在屈光狀態(tài)足矯的前提下，先測量隱斜視（隱斜視1），然后在不改變距離狀態(tài)下，加上一個(+n)D或者（-n）D的球鏡度再測量一次隱斜視（隱斜視2），然后直接用公式：梯度性AC/A＝（隱斜視1-隱斜視2）/（調(diào)節(jié)刺激1-調(diào)節(jié)刺激2）。也有人為了方便起見，直接把附加的球鏡度設置為（+1）D，然后直接求得梯度性AC/A=(隱斜視1)-(加+1.00DS的該距離隱斜視)。

1.2 梯度性AC/A公式的推導

根據(jù)（眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量1－眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量2）/（調(diào)節(jié)刺激1－調(diào)節(jié)刺激2），由于融合被打破，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量＝（張力性集合+近感知性集合+調(diào)節(jié)性集合），兩次的隱斜視測量中，因為距離相等，所以近感知性集合和張力性集合不變，唯一改變的就是調(diào)節(jié)性集合，所以（眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量1－眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量2）＝（隱斜視1－隱斜視2）。這樣得出梯度性AC/A＝（隱斜視1-隱斜視2）/（調(diào)節(jié)刺激1-調(diào)節(jié)刺激2）。

1.3 梯度性AC/A測量的優(yōu)點和缺點

AC/A值可以不受到近感知性集合的干擾，測量值理論上就是等于真實的調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)之比。但其比較容易受到焦深的干擾，特別是附加了負鏡片的時候，患者比較難保持足夠的調(diào)節(jié)使視標精確成像于視網(wǎng)膜黃斑，這樣就容易加大誤差。

1.4 改良方法

測量梯度性AC/A，看近時避免使用負鏡片刺激調(diào)節(jié)，可以直接用+1.00DS球鏡來替代其他的球鏡片。優(yōu)點是可以避免負球鏡片帶動的調(diào)節(jié)刺激難以放松，也可以防止過大度數(shù)的正球鏡片影響調(diào)節(jié)放松效果，也就是盡量減少鏡片因素引起的調(diào)節(jié)刺激和調(diào)節(jié)反應相差過大。

1.5 梯度性AC/A值測試的注意事項

a.測量隱斜視時，環(huán)境不要太亮，以免檢查數(shù)據(jù)受到焦深的影響，調(diào)節(jié)反應和調(diào)節(jié)刺激相差太懸殊。一般是調(diào)節(jié)反應低于調(diào)節(jié)刺激，測量出來的刺激性AC/A值比反應性AC/A值偏低。

b.視標上面的字要看得清楚，以控制調(diào)節(jié)相對穩(wěn)定。

c.做梯度性AC/A測試時候，所增加的正鏡片值不可以大于檢查距離的遠點，所增加的負鏡片不應該使患者產(chǎn)生調(diào)節(jié)滯后，確保眼睛在明視范圍內(nèi)。

d.嚴格測量瞳距(包括遠用瞳距和近用瞳距)，不能直接用綜合驗光儀測得的近用瞳距作為患者的瞳距，因為綜合驗光儀上的近用瞳距比較呆板。

2 AC/A值的臨床應用與癥狀特性

在患者近感知性集合處于正常范圍時，AC/A在臨床上的應用（有弱視的患者除外）：

2.1 內(nèi)隱斜視

內(nèi)隱斜視根據(jù)看遠和看近的斜視度，在臨床上面通常分為3種情況：集合過度型、散開不足型和單純內(nèi)隱斜視型。

2.1.1 調(diào)節(jié)性集合過度

看遠輕微隱斜視，看近大度數(shù)內(nèi)隱斜視?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)為看近時頭痛，甚至主訴復視。檢查可以發(fā)現(xiàn)梯度性AC/A比較高，看近負相對聚散偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首選的處理辦法是近距離正鏡附加，其次視覺訓練，視覺訓練的目的就是提高患者近距離的負融像聚散功能，如果兩者均無效則采取手術治療。此類患者如無特殊情況，一般不考慮棱鏡治療。正鏡附加度數(shù)可以通過公式來確定：正鏡附加＝內(nèi)隱斜視/(梯度性AC/A)。這也表明，集合過度的患者配戴漸進多焦點鏡片是適宜的。

調(diào)節(jié)性集合過度患者矯正的原則：近視可以稍欠矯，遠視稍過矯，以避免鏡片因素導致的調(diào)節(jié)增加，引起調(diào)節(jié)性集合，加重集合過度癥狀。

2.1.2 散開不足

散開不足的特點是遠距離較大的內(nèi)隱斜視，近距離眼位正常或者輕微的隱斜視。癥狀和集合過度的癥狀相反，散開不足主要是看遠時有頭痛復視和頭暈等癥狀。檢查可以發(fā)現(xiàn)梯度性AC/A偏低，看遠的負相對聚散值偏低，正相對集合值偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，臨床上首選的處理辦法是底朝外棱鏡，其次是視覺訓練，最后兩者都無效則考慮手術治療。因為正鏡附加和負鏡附加對此類患者無法起到減少遠距離內(nèi)隱斜視的作用，所以沒有特殊情況一般不考慮驗配漸進多焦點鏡片。根據(jù)1∶1規(guī)則，負相對集合的恢復值要大于或者等于內(nèi)隱斜視值。所以矯正棱鏡度可以按照公式計算：BO棱鏡＝（內(nèi)隱斜視－負相對集合恢復值）/2。

散開不足的屈光不正患者矯正原則：近視考慮足矯，切不可過矯；遠視考慮足矯，切不可欠矯，以避免鏡片因素導致的調(diào)節(jié)增加，增加調(diào)節(jié)性集合，促進集合過度癥狀。散開不足的患者配戴漸進多焦點鏡片對癥狀改善毫無幫助。

2.1.3 單純內(nèi)隱斜視

看遠看近均有內(nèi)隱斜視，而且度數(shù)相差不大。表現(xiàn)為看遠看近均有視覺疲勞癥狀，甚至復視。檢查可以發(fā)現(xiàn)AC/A正常，遠近距離的負相對集合范圍比平常更低，正相對調(diào)節(jié)值偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首先考慮的處理辦法是底朝外棱鏡治療，也可以考慮用近距離正鏡附加，以改善看近疲勞的現(xiàn)象。其次是視覺訓練，如果兩者都無效果，則考慮手術治療。

單純內(nèi)隱斜視伴有屈光不正患者的矯正原則：近視考慮輕微欠矯，切不可以過矯，遠視考慮輕微過矯，切不可以欠矯，以避免鏡片因素導致的調(diào)節(jié)增加，引起調(diào)節(jié)性集合，促進集合過度癥狀。單純內(nèi)隱斜視的患者可以考慮配戴漸進多焦點鏡片以改善近距離工作時候的視疲勞癥狀，但是對于看遠的視疲勞現(xiàn)象，起不到改善作用。

2.2 外隱斜視

外隱斜視根據(jù)看遠和看近的斜視度，在臨床上也分為3種情況：散開過度、集合不足和單純外隱斜視。

2.2.1 散開過度

看遠大度數(shù)外隱斜視，看近正?；蛘咻p微的隱斜視。這類患者在看遠時，視疲勞現(xiàn)象更重，看近時無視疲勞現(xiàn)象。檢查發(fā)現(xiàn)AC/A較高，遠距離的正相對集合偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首先的處理辦法是視覺訓練，增加正融像性集合，其次使用遠距離底朝內(nèi)棱鏡和增加負鏡，兩者無效才考慮手術治療。在調(diào)節(jié)足夠的前提下增加負鏡是為了增加調(diào)節(jié)性集合補償看遠時候的散開過度。但是由于此類型的AC/A值一般不會偏低，所以看近時會因為增加了調(diào)節(jié)性集合，導致看近時可能出現(xiàn)內(nèi)隱斜視或者內(nèi)隱斜視增加。如果用增加負鏡處理，采用漸進多焦點鏡片的效果更好。

散開過度伴有屈光不正患者的矯正原則：近視考慮足矯甚至稍過矯，遠視考慮足矯甚至稍欠矯。此類患者若是驗配漸進多焦點鏡片，要考慮增加看遠的負鏡度數(shù)才能取得比較好的效果。若不增加負鏡，直接配戴漸進多焦點鏡片不但無意義，而且有可能出現(xiàn)看近外隱斜視增加，視疲勞現(xiàn)象加重。

2.2.2 集合不足

看遠隱斜視正常范圍，看近出現(xiàn)較大度數(shù)的外隱斜視。這類患者在看近時視疲勞明顯，嚴重時甚至出現(xiàn)復視。檢查可以發(fā)現(xiàn)AC/A偏低，近距離正相對集合偏低，集合近點后退。出現(xiàn)這樣癥狀和體征，首先考慮的是視覺訓練，然后采用近距離底朝內(nèi)棱鏡或者增加近距離的負鏡度數(shù)。前面兩種方法都無效則考慮手術治療。在調(diào)節(jié)足夠的前提下，增加看近負鏡的目的是為了通過增加調(diào)節(jié)性集合來減少看近的外隱斜視，但是這類患者AC/A比較低，所以增加負鏡有可能無效果。

集合不足伴有屈光不正患者的矯正原則: 近視考慮足矯甚至稍過矯，遠視考慮足矯甚至稍欠矯。此類型患者切不可配戴漸進多焦點鏡片，因為患者看近的外隱斜視就比較大，再加上正鏡附加的外在因素，減少了調(diào)節(jié)性集合，最后將導致看近外隱斜視增加，視疲勞現(xiàn)象加重。

2.2.3 單純外隱斜視

看遠和看近的外隱斜視都超過正常范圍，而且兩者度數(shù)相差不大。這類患者看遠看近均有視疲勞現(xiàn)象，甚至產(chǎn)生視力模糊和復視。檢查可以發(fā)現(xiàn)AC/A值在正常范圍，正相對集合偏低，負相對調(diào)節(jié)結果也可能偏低，集合近點后退。治療單純外隱斜視首選方法是視覺訓練，目的是讓看遠和看近的正融像聚散增加。

3 案例分析

案例1：

某患者，12歲，第一次配鏡，散瞳驗光結果為R：+1.00 ，L：+1.25D，瞳距60mm，矯正視力1.0，測量NRA/PRA=+2.50D/-4.50D，AC/A值為6△/D，配戴單光鏡片。投訴：看書看電腦時候頭痛，甚至出現(xiàn)重影、字跡模糊等現(xiàn)象。經(jīng)過檢查，矯正度數(shù)正常，近視力檢查發(fā)現(xiàn)有內(nèi)隱斜視。為患者驗配漸進多焦點鏡片后，癥狀消失。

本例患者屬于調(diào)節(jié)性集合過度，表現(xiàn)出看遠輕微隱斜視，看近大度數(shù)內(nèi)隱斜視。由于患者AC/A值比較高，調(diào)節(jié)能力強。所以，在看近過程中更應該放松調(diào)節(jié)和集合。因此有集合過度的患者配戴漸進多焦點鏡片的驗配方案是正確的。

案例2：

某患者，12歲，單光鏡片處方R：-3.00D/0.50D×180，L：-3.25D，PD=62mm，矯正視力1.0。主訴：看遠看近均有眼脹、發(fā)酸、流眼淚等視疲勞癥狀，看書寫字時視力模糊甚至復視。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)AC/A正常，遠近距離的負相對集合范圍比平常更低，正相對調(diào)節(jié)值偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首先應采用底朝外棱鏡治療，也可以考慮用近距離正鏡附加，以改善看近疲勞的現(xiàn)象。

案例3：

女患者，21歲，主訴閱讀后遠距離視力模糊和頭痛，以前配戴的遠距離眼鏡丟失，裸眼雙眼視力4.9，近距離雙眼視力5.0，CT(遠)正位，（近）外隱斜，主覺驗光：R：-0.50D（5.0），L：-0.50DS/-0.25DC×180(5.0)，經(jīng)過檢測在6m處有2△的外隱斜，在40cm處有14△的外隱斜，在40cm處增加+1.00D，有15△的外隱斜，患者FCC=+1.50D，調(diào)節(jié)幅度=9.0D。

由上述數(shù)據(jù)可以計算出此患者梯度性AC/A=1△/D,近距離高度外隱斜，遠距離眼位正常，其AC/A值相比較標準值偏低，理論結果屬于調(diào)節(jié)滯后導致的會聚不足。處理方法可以加ADD來緩解消除疲勞或者進行視覺訓練，以緩解視覺疲勞，調(diào)整視力。

4 AC/A值參考依據(jù)與案例分析

AC/A值在臨床處方中是一個至關重要的依據(jù)，特別是調(diào)節(jié)能力比較強的青少年患者驗配眼鏡時的一個重要參考數(shù)據(jù)。對青少年近視患者進行AC/A值的測定，從而客觀地評價配戴框架眼鏡對青少年近視發(fā)展的影響。

對33例66眼首診為近視的青少年患者進行研究，年齡在13～16歲，利用綜合驗光儀對其進行規(guī)范的主覺驗光，確定最終的配鏡處方。屈光不正度(等效球鏡)為-1.60±0.60D。利用risely旋轉(zhuǎn)棱鏡測定屈光矯正前后的梯度性的AC/A值，3～6個月后復測梯度性AC/A值。結果：矯正前AC/A值為(2.26±0.79)△/D，矯正后為(4.88±1.22)△/D，戴鏡3個月后為 (4.09±0.87)△/D。平時戴鏡3個月以上者，AC/A比率趨于正常。統(tǒng)計學分析有顯著差異(P＜0.05)。所以臨床中，給予正確適當度數(shù)的凹透鏡可以提高視力，恢復調(diào)節(jié)與集合的平衡和正常雙眼單視功能，從而緩解近視發(fā)展。

如某患者，9歲，漸進鏡片處方R：-2.00D，L：-1.25DS/0.50DC×15，ADD固定值+1.50D，患者主訴看書的時候眼睛很累。測試后發(fā)現(xiàn)AC/A值比較小，只有2△/D，患者是比較少見的AC/A較小的人群，不適合配戴多焦點鏡片，故勸說其配戴常規(guī)鏡片。

雖然青少年調(diào)節(jié)能力很強，配戴鏡片之后的過度反應很小，但是對于低AC/A值的青少年患者在配戴漸進片之后帶來的集合很少，加上放松了調(diào)節(jié)，集合完全要靠眼睛的融像儲備引來內(nèi)直肌集合，雖然能持久看近，但慢慢地會使眼睛放棄雙眼單視功能，立體視覺隨即消失，從而引發(fā)外斜視；AC/A值高的患者配戴漸進多焦點鏡片，舒適度會提高，因為此時的調(diào)節(jié)會引發(fā)過多的集合。

5 結論

針對青少年屈光不正患者，在驗光過程中最好進行視功能檢查，特別是AC/A值的檢查。采用梯度性AC/A值結合注意事項，在矯正視力的基礎上，分析患者的眼位狀況，判斷患者所處的狀態(tài)，制定科學的矯正方案。