經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在重度頸髓損傷頸椎前路或前后路聯(lián)合手術(shù)后人工氣道中的應(yīng)用

李 強 安衛(wèi)紅 白 宇 劉 飛 么改琦 朱 曦

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

急性完全性頸脊髓損傷患者，由于支配呼吸肌的運動神經(jīng)功能受到影響，呼吸肌力量減退甚至完全喪失，導(dǎo)致呼吸功能受到嚴重影響，痰液排出障礙，需要長期保留人工氣道，呼吸機輔助呼吸和吸引痰液。經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是一項床旁進行的氣道開放技術(shù)，較傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)具有快速、創(chuàng)傷小、手術(shù)操作精確、易掌握、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［1］。頸前路或頸前后路手術(shù)，由于位于頸前部的手術(shù)切口與經(jīng)皮擴張氣管切開手術(shù)的切口距離很近，在頸前路或頸前后路手術(shù)后早期進行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，是否會引發(fā)頸椎手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，是一個值得探討的問題。2012年1月～2013年3月，我科對急性頸脊髓損傷頸前路和頸前后路手術(shù)后需要長期保留人工氣道的17例患者在術(shù)后早期(5～11 d)進行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，取得非常滿意的效果，無手術(shù)切口和深部組織感染等并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡24～69歲，(43．8±14．0)歲。均為重度頸脊髓損傷，損傷最高平面C31例，C46例，C57例，C63例。按國際常用的頸脊髓損傷嚴重程度分型［2］，頸脊髓損傷程度為美國脊椎損傷協(xié)會分級(ASIA)A級7例，B級10例。于我院骨科接受頸前路(12例)或頸前后路(5例)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)距氣管切開時間5～11 d，(5．9 ±1．6)d。頸椎手術(shù)均采取橫行切口，根據(jù)頸椎損傷節(jié)段定位。

入選標(biāo)準(zhǔn):頸脊髓損傷ASIA A、B級;頸脊髓閉合性損傷;于我院骨科接受頸前路或頸前后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后反復(fù)嘗試脫離呼吸機治療失敗，或氣道分泌物較多，咳嗽力量嚴重減退甚至消失，拔除人工氣道后有窒息風(fēng)險，需要長期保留人工氣道。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 閱讀胸部正位片，通過胸片及查體判斷氣管位置有無偏斜(本組均未見明顯偏斜)，凝血功能無明顯異常(凝血酶原時間延長＜3 s，凝血酶原活動度＞50%，纖維蛋白原＞2 g/L)，血小板計數(shù)＞80×109/L。正在使用低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓者，經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)前如無明顯出血傾向不停用低分子肝素治療(本組4例用低分子肝素，其中3例氣管切開時未停用，1例因吸痰時口腔氣管內(nèi)有血性分泌物，停低分子肝素48 h后氣管切開)。

行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)前均有經(jīng)口氣管插管。其中4例已拔出氣管導(dǎo)管，但咳痰無力，需反復(fù)經(jīng)鼻置管至氣管內(nèi)吸痰，患者發(fā)生氣道梗阻的風(fēng)險很大，在氣管切開前插入經(jīng)口氣管插管;另13例因頸椎損傷后咳痰無力，無法撤離機械通氣。經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，氣管切開過程中給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，附加局部使用利多卡因浸潤麻醉，保證操作過程中患者無明顯不適感。

氣管切開前生命體征(血壓、心率、血氧飽和度)平穩(wěn)(其中4例由于頸脊髓損傷后交感神經(jīng)功能抑制，需小劑量去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入維持血壓于正常范圍)。

1．2．2 手術(shù)方法 采用深圳市益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)管套裝［注冊號:粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第2660263號］。操作步驟:病人仰臥位，墊肩枕呈頭后仰位以暴露氣管。消毒鋪巾后，2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，在胸骨上切跡上約2橫指(2～3 cm)處頸前正中皮膚做橫切口(如頸部過短，取胸骨上切跡與甲狀軟骨下緣連線的中點)。選擇經(jīng)皮氣管切開切口位置時不考慮與頸前路手術(shù)切口距離遠近。本組經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的切口距離頸前路手術(shù)切口的最近距離為1．2～4．7 cm，(2．41 ±0．92)cm。具體手術(shù)步驟按照文獻［3］。

2 結(jié)果

17例均成功行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，操作時間10～30 min，(14．8 ±4．8)min。術(shù)后生命體征(血壓、心率、體溫、血氧飽和度)無明顯變化。未見明顯出血(每日僅需更換一次小紗布切口敷料，氣道內(nèi)未吸出新鮮血性液)，無氣管切開部位感染，無頸前路手術(shù)切口及切口深部感染(局部皮膚無紅腫熱痛表現(xiàn))，無頸部血管神經(jīng)、食管損傷。16例經(jīng)皮擴張氣管切開后2～7 d，(3．3±1．6)d順利撤離機械通氣，1例氣管切開后11天帶呼吸機轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

3 討論

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是一項床旁進行的氣道開放技術(shù)，因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)操作簡單等特點，在ICU危重病人中的運用日漸增多。一般ICU醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)均能獨立完成。

頸脊髓損傷患者并發(fā)呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的最主要原因［4］。有研究證實，重度頸脊髓損傷患者早期經(jīng)皮擴張氣管切開手術(shù)可降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率［5］。

對于重度頸脊髓損傷行頸前路切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，術(shù)后行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)具有一些特殊性。頸前路的手術(shù)切口一般選擇橫行切口(本組均為橫行切口)，切口位置根據(jù)頸椎損傷節(jié)段選擇，一般切口定位方法為:C2～C3損傷的患者，切口位于下頜骨下緣水平;男性患者C4～C5損傷時切口位于甲狀軟骨下緣，C6～C7損傷時切口位于甲狀軟骨下緣約2 cm;女性患者根據(jù)X線片頸椎節(jié)段選擇相應(yīng)解剖部位定位切口位置。經(jīng)皮擴張氣管切開的切口位于頸前正中，位于第2～4氣管軟骨環(huán)處。因而兩者切口選擇部位距離非常近。頸前路手術(shù)需要切開頸前部肌肉，包括頸闊肌、頸筋膜，暴露氣管食管后，牽開氣管食管，暴露頸椎。經(jīng)皮擴張氣管切開手術(shù)需要穿刺和擴張頸前肌肉和氣管前壁。二者的手術(shù)操作深部區(qū)域距離很近，甚至有部分重合。因此，在頸前路術(shù)后早期進行經(jīng)皮擴張氣管切開手術(shù)是否會引起頸前路手術(shù)切口和深部組織感染一直是臨床醫(yī)生比較關(guān)注的問題。早在1995年，Northrup等［6］就提出患者在頸前路和頸前外側(cè)路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期行氣管切開手術(shù)或經(jīng)皮擴張氣管切開手術(shù)，由于這兩項操作距離較近，甚至有可能在同一部位，有可能導(dǎo)致二者交叉感染，嚴重者會導(dǎo)致頸部手術(shù)區(qū)域感染。由于頸椎手術(shù)大多需植入內(nèi)固定器械，一旦出現(xiàn)感染，不易控制，嚴重者可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。此后有多項國外研究報道［6～9］經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)由于對患者的損傷很小，即使在頸前路手術(shù)后早期進行其并發(fā)癥也很少，與頸前外側(cè)手術(shù)切口的交叉感染率非常低。因此，經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在頸前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期實施是安全高效的。

本組頸椎損傷程度均為ASIA分級重度(A級和B級)，實施經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)后均未出現(xiàn)局部大量出血，無臨近器官組織損傷(包括甲狀腺、頸部大血管和神經(jīng)、食管)，也再次印證了此項技術(shù)的安全可靠性。

那么，頸前路手術(shù)后患者行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的時機如何把握呢?目前相關(guān)文獻報道較少。較早的2項國外相關(guān)臨床研究［9，10］提出，頸前路術(shù)后5日后行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)不會導(dǎo)致頸前路手術(shù)切口和切口深部感染。這也是本研究選取頸前路術(shù)后氣管切開時間的主要參考資料。Berney等［8］報道，頸前路術(shù)后(3．8±2．6)d行氣管切開，無頸前路手術(shù)切口或切口深部感染。Babu等［11］報道20例頸前路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后0～17 d(平均6．9 d)行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，同樣均未出現(xiàn)頸前路手術(shù)切口和深部組織的感染。

但迄今為止，關(guān)于頸前路手術(shù)后患者行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的時機尚未達成共識。本研究證實頸前路術(shù)后5日后行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)不會導(dǎo)致頸前路手術(shù)切口和切口深部感染。我們認為，經(jīng)皮擴張氣管切開手術(shù)切口較小，本組切口均不超過2 cm，采取穿刺擴張皮膚、皮下組織和頸前肌肉的方法，損傷組織的范圍很小，且為無菌消毒后操作，因而經(jīng)皮膚導(dǎo)致深部組織感染的可能性很小。由于頸前路手術(shù)5日后，手術(shù)操作區(qū)域已形成粘連，在留置氣管切開導(dǎo)管期間，氣管內(nèi)分泌物經(jīng)氣管切開處間隙進入頸前路切口深部組織導(dǎo)致感染的機會也很小。只要在氣管擴張過程中注意擴張力度，不要過度擴張氣管，氣管切開導(dǎo)管的氣囊可以避免氣管內(nèi)的分泌物大量溢出至頸前深部組織。另外可能也與頸前路手術(shù)的部位與氣管切開部位的距離、兩項操作中操作者的操作技巧、術(shù)后切口的換藥護理等有一定關(guān)系。由于本組樣本量較小，尚需更多病例驗證頸前路術(shù)后接受經(jīng)皮擴張氣管切開的安全時間。

1 徐 敏，趙 娟，鄭慧萍，等．經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在心外科的臨床應(yīng)用價值．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(2):137－140．

2 Marino RJ，Barros T，Biering-Sorensen F，etal．International standards for neurological classification of spinal cord injury．J Spinal Cord Med，2003，26 Suppl 1:S50 － S56．

3 Cho YJ．Percutaneous dilatational tracheostomy．Tuberc Respir Dis(Seoul)，2012，72(3):261 －274．

4 Yugué I，Okada S，Ueta T，et al．Analysis of the risk factors for tracheostomy in traumatic cervical spinal cord injury．Spine，2012，37(26):1633－1638．

5 Leelapattana P，F(xiàn)leming JC，Gurr KR，et al．Predicting the need for tracheostomy in patients with cervical spinal cord injury．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(4):880 －884．

6 Northrup BE，Vaccaro AR，Rosen JE，et al．Occurrence of infection in anterior cervical fusion for spinal cord injury after tracheostomy．Spine，1995，20(22):2449 －2453．

7 Ganuza JR，Garcia Forcada A，Gambarrutta C，et al．Effect of technique and timing of tracheostomy in patients with acute traumatic spinal cord injury undergoing mechanical ventilation．J Spinal Cord Med，2011，34(1):76 －84．

8 Berney S，Opdam H，Bellomo R，et al．An assessment of early tracheostomy after anterior cervical stabilization in patients with acute cervical spine trauma．J Trauma，2008，64(3):749 －753．

9 O’Keeffe T，Goldman RK，Mayberry JC，et al．Tracheostomy after anterior cervical spine fixation．J Trauma，2004，57(4):855 －860．

10 Ball PA．Critical care of spinal cord injury．Spine，2001，26(24 Suppl):S27－S30．

11 Babu R，Owens TR，Thomas S，et al．Timing of tracheostomy after anterior cervical spine fixation．J Trauma Acute Care Surg，2013，74(4):961－966．