微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療腎、輸尿管上段結(jié)石(附1870例報(bào)道)

張 韜 丁彥才 姜 旭 郭志濤 沈 軍 馬曉云 徐 亙 席海峰

(解放軍第五醫(yī)院泌尿外科，銀川 750004)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephro lithotomy，MPCNL)因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)已成為治療腎、輸尿管上段結(jié)石的主流方法。我院2007年8月～2012年5月采用該方法治療腎、輸尿管上段結(jié)石1870例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組1870例，男1180例，女690例。年齡22～74歲，平均43．8歲。腎區(qū)脹痛1596例，反復(fù)泌尿系感染35例，肉眼血尿239例。病程15天～8年，平均376天。均經(jīng)B超、KUB+IVP或CTU確診。左側(cè)1046例，右側(cè)824例。腎臟單發(fā)結(jié)石1365例(上盞376例，中下盞989例)，鹿角狀結(jié)石42例，腎多發(fā)結(jié)石58例，海綿腎結(jié)石5例，腎憩室結(jié)石3例，結(jié)石長徑 1．2 ～6．8 cm，平均3．3 cm;輸尿管上段結(jié)石397 例，長徑1．8 ～2．6 cm，平均1．9 cm。腎功能不全42例，血肌酐 196～423 μmol/L，(262±75)μmol/L，尿素氮 10．8 ～17．6 mmol/L，(10．6 ±3．7)mmol/L。術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)檢查，342例尿培養(yǎng)陽性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):＞2 cm的腎臟單發(fā)結(jié)石，或復(fù)雜性腎結(jié)石(鹿角狀結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石、海綿腎結(jié)石、腎憩室結(jié)石);輸尿管上段結(jié)石＞1．5 cm(L4椎體以上的輸尿管結(jié)石)體外碎石困難，腎功能異常，中～重度腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn):存在出血性疾病或合并嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)者。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)器械 合肥大族科瑞達(dá)30 W鈥激光治療儀;國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī);德國 Wolf F8．0/9．8輸尿管硬鏡;Urovision F4～F6雙J管。

1．2．2 手術(shù)方法 全麻，截石位，膀胱鏡下患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水制造人工腎積水。改俯臥位，腋后線或肩胛下線11或12肋間B超引導(dǎo)下定位，將18G腎穿刺針經(jīng)皮穿至相應(yīng)腎盞，見尿后通過穿刺針金屬鞘引入0．035英寸斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲橫行擴(kuò)大切口至1 cm左右，以F8筋膜擴(kuò)張器為起始，逐漸擴(kuò)張至 F16，置入 F8．0/9．8輸尿管硬鏡，尋找結(jié)石同時(shí)確定結(jié)石位置及大小。先用氣壓彈道探桿將較大結(jié)石擊碎，再用鈥激光碎石。單通道無法完全清除結(jié)石時(shí)，可在B超引導(dǎo)下建立第2或第3個(gè)微通道，輔助清理結(jié)石。處理完畢后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置雙J管，置入輸尿管鏡觀察雙J管位置，通道有無明顯出血，如出血可用鈥激光止血。沿外鞘留置F12腎造瘺管，縫合并固定。術(shù)后3～7天復(fù)查腹部平片或泌尿系彩超，無結(jié)石殘留后拔除腎造瘺管，如結(jié)石殘留較多或較大(＞0．6 cm)，可1周后二期碎石。術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

2 結(jié)果

1868例成功建立經(jīng)皮腎通道，其中22例一期建立2個(gè)通道，3例一期建立3個(gè)通道;2例建立通道失敗(無積水腎結(jié)石，腎盂空間較小，1例術(shù)后1周再次行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功建立通道，1例轉(zhuǎn)外院治療)。手術(shù)時(shí)間25～120 min，平均55 min。術(shù)后3～7天復(fù)查腹部平片或泌尿系彩超，一期結(jié)石清除率90．5%(1693/1870)，54例術(shù)后1～2周內(nèi)在局麻下行二期(43例)或三期(11例)經(jīng)原穿刺通道清石術(shù)，121例輔以體外沖擊波碎石。36例術(shù)后高熱(體溫＞39℃)，其中19例血培養(yǎng)陽性，結(jié)合藥敏結(jié)果抗感染治愈17例，2例出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，轉(zhuǎn)ICU抗感染治療治愈，3～5天后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療;2例胸膜損傷，留置胸腔閉式引流1周治愈;12例術(shù)后4～7天大出血，出血量400～1500 ml，平均700 ml，1例出院16天突發(fā)大出血，均行超選擇性腎動脈栓塞治療。217例失訪，1653例隨訪5～40個(gè)月，平均15個(gè)月，復(fù)查泌尿系彩超或腹部平片，76例(4．6%)結(jié)石復(fù)發(fā)(包括3例海綿腎)。42例術(shù)前腎功能不全者中，40例腎功能基本恢復(fù)正常，血肌酐116 ～223 μmol/L，(142 ±47)μmol/L，尿素氮 9．7 ～13．6 mmol/L，(10.1 ±1．7)mmol/L，2 例術(shù)后腎功能未見改善。

3 討論

國內(nèi)自李遜等率先應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)治療腎結(jié)石以來，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，MPCNL已被臨床廣泛用于治療腎、輸尿管上段結(jié)石。李遜等［1］認(rèn)為，MPCNL既保留PCNL的優(yōu)點(diǎn)，又顯著降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，這使其在處理伴有腎功能不全或不能耐受手術(shù)的患者中具有更大的優(yōu)越性。同時(shí)，動物實(shí)驗(yàn)顯示，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)通道術(shù)后出血發(fā)生率下降56%左右［2］。李建興等［3］認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)處理大的復(fù)雜性腎結(jié)石具有高效、安全、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。本組采用B超引導(dǎo)下MPCNL，一期結(jié)石清除率90．5%(1693/1870)，平均手術(shù)時(shí)間55 min。我們認(rèn)為鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)療效確切，對于硬度高、結(jié)石巨大者，先利用氣壓彈道強(qiáng)力碎石的優(yōu)點(diǎn)將結(jié)石擊碎，然后再結(jié)合鈥激光蠶食法將結(jié)石完全擊碎并沖出;對于鹿角狀結(jié)石，單通道無法完全清除結(jié)石時(shí)，因其通道小，腎創(chuàng)面相對小，在建立多通道時(shí)有足夠的空間，并不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故可考慮建立第二甚至第三通道，同時(shí)，如無法短時(shí)間內(nèi)一次清除結(jié)石，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，可二期碎石或術(shù)后結(jié)合ESWL治療。海綿腎腔內(nèi)治療較為困難，且容易復(fù)發(fā)，本組5例癥狀均明顯，1例合并腎盂多發(fā)結(jié)石，均有手術(shù)指征，但術(shù)后需向患者交代MPCNL后復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，建議無明顯癥狀時(shí)繼續(xù)觀察，待結(jié)石落入腎盂后再行腔內(nèi)治療。本組5例海綿腎治療后隨訪4～16個(gè)月，3例結(jié)石復(fù)發(fā)。雖然MPCNL具有上述優(yōu)點(diǎn)，但在病例選擇標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征及禁忌證，對于2 cm以內(nèi)的腎結(jié)石能行ESWL時(shí)不考慮行MPCNL;而對于＞2 cm腎臟單發(fā)結(jié)石，合并嚴(yán)重并發(fā)癥或存在手術(shù)禁忌時(shí)可考慮行患側(cè)輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)后行ESWL;對于ESWL困難、鹿角狀結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石、海綿腎、腎憩室結(jié)石以及腎積水、腎功能不全時(shí)，則不應(yīng)猶豫，在無手術(shù)禁忌時(shí)需積極行手術(shù)治療以解除梗阻，改善腎功能;對于＞1．5 cm L4椎體以上的輸尿管結(jié)石，如存在體外碎石困難，腎功能異?；蚝喜⒅小囟饶I積水，可考慮行MPCNL。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)雖然相對于開放手術(shù)具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但腎臟所特有的解剖特點(diǎn)及狹小的操作空間，并且需要人為建立經(jīng)皮腎穿刺通道，故并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，了解相關(guān)并發(fā)癥，才能盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有利于縮短學(xué)習(xí)曲線，盡快掌握該項(xiàng)技術(shù)。PCNL術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率1．1%～7%，大部分并發(fā)癥都與穿刺皮腎通道有關(guān)［4］。術(shù)后出血、感染及胸膜損傷為常見并發(fā)癥，輸血率為 ＜1% ～10%［5］;25．8% ～37．0%的患者可出現(xiàn)發(fā)熱，而高熱的發(fā)生率約為0．8% ～10．5%，感染性休克為0．25%［6，7］。肋間穿刺時(shí)氣胸發(fā)生率高達(dá)4%～12%，腹腔內(nèi)臟器損傷較少見，也有脾臟、腸道損傷的報(bào)道［4］。本組12例術(shù)后大出血(出血量平均700 ml)，行超選擇性腎動脈栓塞治療。本組27例輸血，輸血率為1．4%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。36例(1．9%)術(shù)后高熱(體溫 ＞39℃)，其中19例血培養(yǎng)陽性，以大腸桿菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌為主，2例出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。2例(0．1%)胸膜損傷，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為，減少并發(fā)癥需做好以下幾點(diǎn):①采用B超定位方便、靈活，建立通道時(shí)依據(jù)穿刺結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整，穿刺位置多考慮腎中盞或下盞入路，當(dāng)需要多通道碎石時(shí)可采用標(biāo)準(zhǔn)通道輔以微通道碎石;②穿刺時(shí)如穿刺針通道出血較多，可利用B超重新定位換盞或換角度選擇穿刺通道，切忌盲目、蠻力擴(kuò)張通道，必要時(shí)終止手術(shù)，以免造成更大的傷害;③使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道時(shí)應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，動作輕柔，有2次落空感后即停止擴(kuò)張，寧淺勿深，減少腎損傷，如通道過淺，可在腎鏡置入后直視下調(diào)整通道深淺;④如通道出血過多，先電凝，直視下止血后繼續(xù)碎石，或隨時(shí)終止手術(shù)，待二期行手術(shù)治療;⑤如結(jié)石較大或完全鹿角狀結(jié)石，充分發(fā)揮彈道碎石優(yōu)勢，待結(jié)石擊碎后換用鈥激光蠶食法碎石，如單通道無法取凈結(jié)石或碎石困難，及時(shí)建立第二或第三通道，切忌盲目腔內(nèi)擺動等操作造成腎實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)損傷，或可考慮二期碎石;⑥碎石時(shí)灌注泵壓力隨時(shí)調(diào)整，當(dāng)視野不清或清石時(shí)考慮使用高壓(400～500 mm Hg)灌注沖洗，當(dāng)視野清晰時(shí)及時(shí)調(diào)整灌注泵壓力至低壓(200 mm Hg)，減少術(shù)后發(fā)熱、容量超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂以及腎周液體外滲等發(fā)生機(jī)率［8］。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血是常見并發(fā)癥之一，通常情況下經(jīng)對癥治療后出血可停止，但少部分患者經(jīng)保守治療無效［9］。栓塞時(shí)機(jī)如何確定?我們認(rèn)為:①術(shù)后3天腎造瘺管仍持續(xù)引出新鮮血液，經(jīng)止血、補(bǔ)液等對癥治療無效，且血紅蛋白持續(xù)下降時(shí);②手術(shù)3天后日常生活后的反復(fù)出血，包括腎造瘺管持續(xù)引出新鮮血性尿液，尿管引流新鮮血性尿液，或反復(fù)出現(xiàn)膀胱填塞癥狀時(shí);③術(shù)后腎造瘺管拔出后的突發(fā)大量新鮮血尿(200 ml以上)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)新鮮血尿者，即使經(jīng)藥物治療有效，仍需考慮行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。本組1例行MPCNL術(shù)后出院16天，在家突然出現(xiàn)大量新鮮血尿，急診入院后經(jīng)保守治療血尿緩解，但期間反復(fù)出現(xiàn)血尿，最終在血管造影下發(fā)現(xiàn)腎動靜脈瘺形成，最終行超選擇性腎動脈栓塞后治愈。對于上述情況，應(yīng)積極處理，不應(yīng)猶豫。

雖然微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有微創(chuàng)、療效滿意、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但要注意并發(fā)癥的預(yù)防［10］，熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)是減少并發(fā)癥的前提，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對并發(fā)癥的治療。

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