老年單純收縮期高血壓中西醫(yī)治療進(jìn)展

涂 維 陳秀龍

老年單純性收縮期高血壓(Isolated Systolic Hypertension，ISH)是老年高血壓病的一種常見(jiàn)的類(lèi)型。隨著老年化社會(huì)的到來(lái)，老年人高血壓人數(shù)將會(huì)隨之增加。老年ISH較多的并發(fā)癥，較高的死亡率，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，因此老年ISH將會(huì)越來(lái)越受到中西醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視，同時(shí)進(jìn)一步了解到中西醫(yī)結(jié)合治療的遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于單純的中醫(yī)或者西醫(yī)治療?，F(xiàn)將近年來(lái)文獻(xiàn)資料總結(jié)如下。

1.老年ISH的診斷

中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)［1］將ISH定義為≥65歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≤90mmHg。若 SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，則定義為老年ISH。其中排除因其他原因?qū)е碌氖湛s期血壓高，如:主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、重度貧血、甲亢等因素。由于老年人血壓不穩(wěn)定，易受氣候、季節(jié)、情緒等因素的影響，應(yīng)多次在不同時(shí)間安靜的情況下監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.老年ISH的主要特點(diǎn)

2.1 SBP增高，導(dǎo)致脈壓(PP)增大 老年人由于身體的各項(xiàng)機(jī)能減退，逐漸會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈彈性減低，動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致收縮壓升高，而舒張壓降低，是老年ISH中常見(jiàn)的PP增大的原因。PP增大使血管壁所受的壓力增大，容易損傷或破壞血管壁彈力成分，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及血栓事件［2］。Furcy Paulette等［3］在研究老年ISH血壓指數(shù)與中風(fēng)的關(guān)聯(lián)中稱(chēng)，PP比SBP、DBP及平均動(dòng)脈壓(MAP)對(duì)腦中風(fēng)的預(yù)防更有意義。

2.2 并發(fā)癥多，靶細(xì)胞易受損 比起中青年高血壓患者老年ISH更易引起心腦腎等器官的損傷［4］。腎單位數(shù)目隨著年齡增長(zhǎng)而減少，老年ISH患者更易使腎小球纖維化、萎縮以及腎動(dòng)脈硬化，最終導(dǎo)致腎衰竭。老年ISH患者的SBP持續(xù)高，從而導(dǎo)致左心室的負(fù)擔(dān)增大，左心室肥厚，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭、猝死。Paolo Cicconetti等［5］研究認(rèn)為在早期老年ISH患者的SBP值持續(xù)升高影響其神經(jīng)認(rèn)知功能。

3.西藥治療老年ISH現(xiàn)狀

對(duì)于老年ISH治療，目前臨床應(yīng)用的降壓藥主要有6種:α受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。

3.1 α受體阻滯劑 其降壓起效快，但是除長(zhǎng)效制劑外持續(xù)時(shí)間一般較短，而且易導(dǎo)致體位性低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、心絞痛等。因此不主張老年ISH單獨(dú)使用。一般作為患有良性前列腺增生的老年ISH輔助性降壓。臨床服用此藥，多首劑減半，并多在臨睡前服用。目前為二線(xiàn)用藥。

3.2 利尿劑 臨床上常見(jiàn)的有袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑，此三者作用強(qiáng)度依次減弱。利尿劑仍然是目前早期無(wú)其他并發(fā)癥的老年ISH首選的藥物［6］。因其易引起電解質(zhì)紊亂，血脂代謝異常、糖耐量降低及血尿酸升高，故臨床不可大劑量長(zhǎng)期使用。建議小劑量或者聯(lián)合用藥，有臨床報(bào)道稱(chēng)［7］，奧美沙坦與小劑量的氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用于老年ISH，更能將血壓維持在理想的水平。

3.3 鈣拮抗劑(CCB) 中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)將此類(lèi)藥作為老年ISH合并有動(dòng)脈硬化、心絞痛首選藥物。因其易引起脛前水腫，臨床多與利尿劑小劑量聯(lián)合使用，但心衰患者慎用。

3.4 β受體阻滯劑 國(guó)內(nèi)外許多資料顯示β受體阻滯劑能長(zhǎng)期改善高血壓患者的預(yù)后，降低病死率、腦卒中、心力衰竭及心血管事件的發(fā)生率［8］。但是隨著年齡的增加，β受體的數(shù)目及敏感性隨之下降。故其對(duì)老年ISH的降壓效果不及青年患者，但可以作為合并用藥使用［9］。

3.5 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACTION試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)高血壓合并急性心肌梗死時(shí)，如無(wú)禁忌證應(yīng)早期使用ACEI，以防止左心室重構(gòu)，改善患者生活質(zhì)量［10］。只是其副作用干咳在老年人中耐受較差，限制了其作用［11］。

3.6 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 根據(jù)其作用機(jī)理，臨床多用于不能耐受ACEI類(lèi)的患者。其降壓及改善左室肥厚等方面與ACEI類(lèi)相似。Vasilios Papademetriou研究［12］稱(chēng)ARB藥物(坎地沙坦)可降低老年ISH患者的腦中風(fēng)的發(fā)生。

4.中醫(yī)藥治療老年ISH的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“高血壓”病之稱(chēng)。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病癥狀的描述可將其歸于中醫(yī)學(xué)中“痰飲”、“眩暈”、“頭痛”等范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病是長(zhǎng)期病理過(guò)程的產(chǎn)物，多由先天體質(zhì)、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等諸多因素所致。且多認(rèn)為老年高血壓的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)老年高血壓病研究日益深入，但目前暫沒(méi)有單獨(dú)在老年ISH層面的研究，而更多體現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合治療層面的研究:

4.1 中醫(yī)辨證分型聯(lián)合西藥口服降壓 陳靜［13］運(yùn)用自擬中藥益氣疏肝活血湯與西藥波依定結(jié)合治療老年ISH(肝氣虛型)。對(duì)照組予波依定口服，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣疏肝活血湯治療。結(jié)果治療組降壓療效及中醫(yī)證候改善程度方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。錢(qián)海凌等［14］觀(guān)察活血化瘀利水法聯(lián)合苯磺酸氨氯地平對(duì)老年ISH的療效，將110例患者隨機(jī)分為兩組:活血化瘀利水中藥聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療組(治療組)48例，苯磺酸氨氯地平對(duì)照組(對(duì)照組)44例。結(jié)果顯示治療組在改善患者24小時(shí)平均收縮壓、白天平均收縮壓、夜間平均收縮壓均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。王玉保［15］觀(guān)察滋陰潛陽(yáng)降壓方聯(lián)合卡托普利治療老年ISH(陰虛陽(yáng)亢型)的療效。治療組服用自擬滋陰潛陽(yáng)降壓方合卡托普利治療;對(duì)照組服用卡托普利治療，從而得出滋陰潛陽(yáng)降壓方治療老年ISH(陰虛陽(yáng)亢型)療效可靠，無(wú)明顯副作用。李麗萍［16］采用西藥聯(lián)合中醫(yī)證型治療:治療組采用氯沙坦50mg/d;氫氯噻嗪12.5mg/d治療。觀(guān)察組在西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)的證型，予中藥湯劑治療。①肝陽(yáng)上亢型:藥用龍膽草、夏枯草、生地黃、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、車(chē)前子等;②陰虛陽(yáng)亢型:藥用鉤藤、枸杞子、女貞子、生龍骨、白芍、夜交藤、牡丹皮、葛根等;③陰陽(yáng)兩虛型:藥用熟地黃、山茱萸、石斛、五味子、制附子、肉桂、杜仲等;④痰濕壅盛型:藥用半夏、白術(shù)、天麻、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、茯苓、瓜蔞。結(jié)果顯示觀(guān)察組患者頭暈、頭痛、失眠、乏力、心悸、水腫等癥狀的緩解率和消失率分別為88.2%，81.0% 高于治療組71.4%，48.8%，觀(guān)察組改善癥狀體征效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。楊清峰等［17］給予試驗(yàn)組在西藥治療基礎(chǔ)上辨證加用舒脈合劑，對(duì)照組在西藥的基礎(chǔ)上未辨證加服牛黃降壓丸。在平均收縮壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、對(duì)中醫(yī)證候療效分級(jí)的影響、安全性評(píng)估等方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。從而得出西藥治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療明顯，可有效調(diào)節(jié)血壓，改善患者臨床癥狀，提高老年患者的生活質(zhì)量。

4.2 中成藥聯(lián)合西藥口服治療 黃美愛(ài)等［18］用降壓藥非洛地平緩釋片的基礎(chǔ)上加復(fù)方丹參滴丸治療老年ISH，對(duì)照組單用非洛地平緩釋片，結(jié)果顯示在降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及改善血管內(nèi)皮依耐性舒張功能指標(biāo)值方面，均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。趙文明等［19］采用降壓膠囊(主要藥物有川牛膝、懷牛膝、地龍、海藻、天麻、川芎等)及尼莫地平膠囊聯(lián)合運(yùn)用治療老年ISH患者改善生存質(zhì)量的臨床研究，結(jié)果表明聯(lián)合組在癥狀改善情況，生活質(zhì)量及安全性指標(biāo)上均優(yōu)于單純中醫(yī)組及西醫(yī)組(P＜0.01)。唐玉清等［20］將對(duì)照組給予坎地沙坦酯分散片 4mg，1次/天，口服，治療組在此基礎(chǔ)上加用心脈通膠囊0.75mg，3次/天，口服?？驳厣程辊シ稚⑵?lián)合心脈通膠囊對(duì)ISH控制率和達(dá)標(biāo)率較高，無(wú)明顯不良反應(yīng)。楊丁友等［21］選用含不同炮制方法的半夏的黃芪陷胸膠囊聯(lián)合雅施達(dá)片治療老年ISH，將180例EISH患者隨機(jī)分為生半夏組、清半夏組、法半夏組各6O例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)生半夏者的黃芪陷胸膠囊降低老年ISH患者收縮壓及減小脈壓的作用最佳，對(duì)舒張壓的降低作用最小。

4.3 中藥注射液聯(lián)合西藥口服治療 黃勇武等［22］采用生脈注射液和苯磺酸氨氯地平治療45例老年單純收縮期高血壓患者，并取單純苯磺酸氨氯地平治療組45例作為對(duì)比觀(guān)察，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療能降低老年單純收縮期高血壓患者的血壓優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)生脈注射液能通過(guò)調(diào)節(jié)黏附分子的表達(dá)抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)和修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的目的。

4.4 針刺(或聯(lián)合西藥口服)治療 鄭秀英等［23］對(duì)照組給予硝苯地平緩釋片和倍他樂(lè)克治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加刺四關(guān)穴。在降低血漿血漿內(nèi)皮素(ET)水平、降壓療效及中醫(yī)證候療效比較方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。針刺四關(guān)穴配合硝苯地平緩釋片和倍他樂(lè)克治療老年單純收縮期高血壓的療效較好，其機(jī)制可能與ET顯著降低有關(guān)。吳倩扉等［24］治療組取患者雙側(cè)肝俞、腎俞穴。對(duì)照組口服珍菊降壓片，每次1片，每日3次。兩組顯效率、總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

5.老年ISH的非藥物治療現(xiàn)狀

非藥物療法主要是指合理的飲食習(xí)慣，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，控制飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，控制體重、血糖等。這不僅針對(duì)高血壓患者的注意事項(xiàng)，而且還是針對(duì)所有正常人，尤其是正常血壓的老年人都至關(guān)重要。巴黎IPC［25］調(diào)查研究稱(chēng)60歲的老年人，6年時(shí)間里男性患高血壓的比率(41.5%)高于同年齡段的女性(37.8%)，但是其中為ISH患者的比率，卻是女性(27.8%)高于男性(25.9%)。原因分析可能與老年男性規(guī)律性體力活動(dòng)有關(guān)。

6.討論

隨著老年社會(huì)的到來(lái)，老年ISH的發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高。治療高血壓的重點(diǎn)應(yīng)放在治療老年ISH上，有必要進(jìn)行更有效的個(gè)性化降壓治療［26］。就目前單純西藥降壓需定時(shí)、終身、聯(lián)合治療，盡最大程度的降低靶器官損害，并時(shí)常監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整降壓方案，其降壓效果是有目共睹。辨證論治是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的鮮明特征，也是治病用方的準(zhǔn)則。然老年ISH患者病情一般多虛、多瘀、多虛實(shí)夾雜，且目前臨床上運(yùn)用單純的中醫(yī)辨證治療，其在改善患者的臨床癥狀、飲食、睡眠等方面明顯優(yōu)于單純西藥治療，但降壓效果，尤其在治療老年ISH上，顯得力不從心。從查閱文獻(xiàn)資料來(lái)看，中西醫(yī)結(jié)合在治療老年ISH上有其明顯的優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)學(xué)的辨證及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病相結(jié)合，更能兼顧老年患者的病情特點(diǎn)，更能做到有效的個(gè)性化治療。但是目前中西醫(yī)結(jié)合治療老年ISH方面更多的是臨床療效的觀(guān)察，缺乏大樣本、多層次的開(kāi)展實(shí)驗(yàn)研究，故中西醫(yī)結(jié)合治療老年ISH方面還有待于進(jìn)一步更深入的研究。

在現(xiàn)實(shí)生活中，降壓藥的終身服用，其費(fèi)用上不僅給國(guó)家，而且也給個(gè)人帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)。從查閱的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，臨床有許多關(guān)于針灸、耳針、中藥敷貼單獨(dú)或者聯(lián)合西藥降壓，其效果也比單純西藥效果好，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。但是有關(guān)老年ISH方面的研究暫時(shí)還較少，從發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥及節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的角度來(lái)看，此方面的研究有待加強(qiáng)。

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