基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的脊柱外科研究生臨床教育模式改革初探

梁 偉，葛淑華

轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)(translational medicine)是近年來國際醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域出現(xiàn)的新概念，同個(gè)性化醫(yī)學(xué)(personalized medicine)、可預(yù)測(cè)性醫(yī)學(xué)等一同構(gòu)成系統(tǒng)醫(yī)學(xué)(systems medicine，包括系統(tǒng)病理學(xué)、系統(tǒng)藥物學(xué)、系統(tǒng)診斷與綜合治療等)的體系，建立在基因組遺傳學(xué)、組學(xué)芯片等系統(tǒng)生物學(xué)與技術(shù)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，系統(tǒng)科學(xué)理論與自動(dòng)化通訊技術(shù)之間的互動(dòng)密切，從而使科學(xué)研究向工程技術(shù)應(yīng)用的產(chǎn)業(yè)化過程快速實(shí)施，系統(tǒng)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)藥學(xué)而將導(dǎo)致基礎(chǔ)與臨床之間的距離迅速縮短。核心是打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的屏障，使基礎(chǔ)研究成果能及時(shí)為臨床應(yīng)用，而臨床實(shí)踐中急需解決的問題能及時(shí)反饋給基礎(chǔ)研究者，引導(dǎo)其研究方向，最終使患者受益[1]。脊柱外科學(xué)是目前研究骨科領(lǐng)域中最活躍、發(fā)展最迅速的臨床學(xué)科之一，其發(fā)展與技術(shù)和基礎(chǔ)理論之間具有密切關(guān)系，是典型的基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化并推動(dòng)臨床發(fā)展的范例。根據(jù)其與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系，本文探討應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床教學(xué)改革，創(chuàng)新脊柱外科教學(xué)模式，加大基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化力度，促進(jìn)脊柱外科創(chuàng)新型后備人才培養(yǎng)。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念最早出現(xiàn)在1996年Lancet雜志的一篇論著中[2]。該文章主要探討了如何將家族性息肉病的基因突變部位的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床手術(shù)個(gè)體化選擇上。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)又稱轉(zhuǎn)化研究(translational research)，是指“從實(shí)驗(yàn)室到病床(bench to bedside)”和“從病床到實(shí)驗(yàn)室(bedside to bench)”的雙向轉(zhuǎn)化研究，其內(nèi)容包括:①將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)取得的成就應(yīng)用于臨床疾病的診治和預(yù)防中;②對(duì)來自臨床醫(yī)師的觀點(diǎn)和假設(shè)，設(shè)計(jì)基礎(chǔ)研究實(shí)驗(yàn)并加以檢測(cè)和驗(yàn)證。進(jìn)入21世紀(jì)后，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)研究中的重要性不斷提升，其定義和內(nèi)涵也在不斷變化、豐富。轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)分支，試圖在基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)療之間建立更直接的聯(lián)系。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在健康產(chǎn)業(yè)中的重要性不斷提升，而它的精確定義也不斷變化[3]。

2003年美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)制訂的全新醫(yī)學(xué)研究規(guī)劃，明確提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是將醫(yī)學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)研究成果迅速有效地轉(zhuǎn)化為可在臨床實(shí)際應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物[4]。至此，現(xiàn)代概念的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念正式確立，即雙向、開放、循環(huán)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)體系。它涉及分子生物、病理生理、藥理、信息、計(jì)算、工程等多學(xué)科和多領(lǐng)域，是微觀與宏觀、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能、生理與病理、預(yù)防與治療、人文與科學(xué)的跨學(xué)科、跨領(lǐng)域交叉融合。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)以疾病診療為研究出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用之間的緊密結(jié)合，以促進(jìn)科學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實(shí)踐并最終服務(wù)于患者為目標(biāo)，它是驅(qū)動(dòng)臨床創(chuàng)新研究的激發(fā)器，體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念。用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)脊柱外科臨床教學(xué)改革與實(shí)踐，對(duì)于醫(yī)學(xué)研究生的教育具有連接課堂和病房、提高醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)從臨床實(shí)踐出發(fā)、培養(yǎng)基于應(yīng)用的科研能力具有重要作用，并且有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。

2 改革教學(xué)模式，培養(yǎng)“轉(zhuǎn)化”意識(shí)

脊柱外科是外科學(xué)中與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、工程學(xué)、數(shù)學(xué)等學(xué)科聯(lián)系最為緊密，也是依賴程度最高的臨床醫(yī)學(xué)。目前，研究生課程設(shè)置仍舊使用以前的傳統(tǒng)教學(xué)模式;教學(xué)方式也是維持傳統(tǒng)的“教”“學(xué)”相互獨(dú)立的模式，以“填鴨式、分科式”講授為主，倡導(dǎo)某一?？祁I(lǐng)域的深度研習(xí)[5]。學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)研究生入學(xué)后的第一階段培養(yǎng)。當(dāng)前許多專業(yè)課程設(shè)置仍是本科時(shí)期所學(xué)內(nèi)容的重復(fù)，缺乏專業(yè)領(lǐng)域的最新成果及動(dòng)向，很難使學(xué)生產(chǎn)生興趣從而產(chǎn)生對(duì)更深層次的醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)進(jìn)行鉆研。而轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)為理論與實(shí)際的結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床的整合，多學(xué)科、多層次的交叉與融合，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主性、創(chuàng)新性與合作精神，因此改革現(xiàn)有的教學(xué)模式、創(chuàng)新教學(xué)方式勢(shì)在必行。首先，應(yīng)該對(duì)已有的課程內(nèi)容及授課方式進(jìn)行改革，從拓寬學(xué)生的視野入手，引入學(xué)科前沿知識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域的交叉學(xué)科和邊緣學(xué)科的交互教育內(nèi)容，整合科目設(shè)置，搭建多學(xué)科交叉的教育平臺(tái);其次，采用以病例為引導(dǎo)(case based study，CBS)、以問題為基礎(chǔ)(problem based learning，PBL)相結(jié)合的臨床教學(xué)模式(CBS聯(lián)合PBL模式)，要求以學(xué)生為主體、以問題為中心，教師利用真實(shí)病例進(jìn)行引導(dǎo)和啟示，讓學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)聚焦于臨床實(shí)踐中，帶著問題去問診、查體、查閱資料和分析思考，找出診治中的問題并尋找解決方法[6]。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，對(duì)學(xué)生的臨床綜合能力和創(chuàng)新思維具有促進(jìn)作用，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，并結(jié)合學(xué)科專業(yè)的不同，在本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)對(duì)于現(xiàn)有臨床難題進(jìn)行挖掘，分析問題并制定解決的方案。如脊柱外科領(lǐng)域中講解功能性運(yùn)動(dòng)單元概念時(shí)，以往學(xué)生沒有直觀的認(rèn)識(shí)，因此對(duì)于功能性脊柱運(yùn)動(dòng)單元的理解總是局限于定義，并不能很好地結(jié)合臨床進(jìn)行運(yùn)用。如果從脊柱疾病的內(nèi)固定節(jié)段選擇入手，那么直觀的感受會(huì)讓學(xué)生了解缺少了脊柱活動(dòng)單元會(huì)給患者帶來什么樣的問題，激發(fā)學(xué)生運(yùn)用生物學(xué)、力學(xué)以及材料學(xué)的知識(shí)去改變目前固定術(shù)式的現(xiàn)狀，從理論上闡述其原理和機(jī)制，指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇，從而深刻了解功能性脊柱運(yùn)動(dòng)單元是“動(dòng)”“靜”兩種力量的平衡，進(jìn)一步了解概念的內(nèi)涵和外延。

3 注重臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)

現(xiàn)有研究生的教學(xué)模式仍舊是從課堂到實(shí)驗(yàn)臺(tái)旁。臨床醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)仍舊停留在書本上，尤其對(duì)于所從事的專業(yè)并沒有感性的認(rèn)識(shí)。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)要求科學(xué)研究應(yīng)從臨床實(shí)際出發(fā)，針對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、診斷及治療等多個(gè)環(huán)節(jié)提出科學(xué)問題，繼而開展相關(guān)的基礎(chǔ)研究，進(jìn)而將成果反哺臨床。這意味著臨床醫(yī)學(xué)研究生首先必須直接參與臨床一線的診療工作，對(duì)本?？铺攸c(diǎn)及專科內(nèi)常見疾病有全面的認(rèn)識(shí);同時(shí)，引導(dǎo)其有意識(shí)培養(yǎng)自身的觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測(cè)等臨床思維能力，并將哲學(xué)思維甚至軍事思想、經(jīng)濟(jì)理論寓于其中，從中發(fā)現(xiàn)并凝練問題。因此，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)背景下的科研能力培養(yǎng)絕非僅僅簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)及方法的培訓(xùn)，而是臨床與基礎(chǔ)訓(xùn)練的有機(jī)結(jié)合。目前，對(duì)臨床外科研究生實(shí)行?？婆囵B(yǎng)與各科輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的聯(lián)合培養(yǎng)模式，通過在?？频膶W(xué)習(xí)，提高?？频呐R床技能和體念，掌握扎實(shí)的?？浦R(shí)，為深度發(fā)現(xiàn)?？瓶茖W(xué)問題打下基礎(chǔ);而各科輪轉(zhuǎn)，旨在提高其綜合醫(yī)療能力、增強(qiáng)各科間的交流，促使其切身體會(huì)到?？婆R床工作中整體觀思考問題的重要性?；谠撍悸罚瑧?yīng)當(dāng)將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念前置到研究生入學(xué)開始，或是進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之前。因此，目前課程學(xué)習(xí)—完成實(shí)驗(yàn)—臨床實(shí)踐的傳統(tǒng)教學(xué)模式應(yīng)該進(jìn)行根本上的改革。研究生入學(xué)后即根據(jù)其所學(xué)專業(yè)進(jìn)行臨床一線工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題，查閱文獻(xiàn)，通過課程學(xué)習(xí)學(xué)會(huì)解決問題的方法和思路，將臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題付諸實(shí)驗(yàn)工作，待有初步結(jié)果后再次回到臨床檢驗(yàn)之，這樣才會(huì)培養(yǎng)出新思路、產(chǎn)生新結(jié)果。

4 改革醫(yī)學(xué)研究生臨床教學(xué)模式

傳統(tǒng)教學(xué)模式是以知識(shí)體系的構(gòu)架為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)章節(jié)安排，對(duì)于臨床沒有任何直觀感受的醫(yī)學(xué)生來說，絕大多數(shù)的理論知識(shí)猶如“天書”，艱澀難懂，而基于問題的教學(xué)模式往往更能增加學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望和主動(dòng)性。醫(yī)學(xué)研究生，尤其是脊柱外科專業(yè)的學(xué)生，對(duì)于龐雜的解剖和病理學(xué)概念更加顯得無所適從。因此，脊柱外科專業(yè)的研究生臨床教學(xué)應(yīng)增加臨床病例討論及專題講座的內(nèi)容，選擇典型的臨床病例，編寫病例討論講義，在理論授課之后布置病例討論，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力。另外，根據(jù)臨床診治中存在的問題，教師應(yīng)積極組織開展各種專題講座，與學(xué)生一起探討學(xué)科新技術(shù)、新觀點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。例如，慢性下腰痛的講座應(yīng)當(dāng)從常見的腰痛癥狀開始分析，結(jié)合解剖學(xué)的知識(shí)以及生物力學(xué)知識(shí)分析腰痛產(chǎn)生的原因、機(jī)制，不但從病理學(xué)角度闡述，也從解剖特點(diǎn)闡述。這樣基于生活常見問題進(jìn)行各學(xué)科交叉的平臺(tái)討論，使學(xué)生很快掌握了脊柱外科近4成的癥候群的病因、病機(jī)、癥狀和體征特點(diǎn)以及治療預(yù)防等內(nèi)容，促使學(xué)生在后期開展科學(xué)研究的時(shí)候從癥狀的解剖學(xué)和病理學(xué)原因分析，設(shè)計(jì)課題，解決問題，反哺臨床。通過討論和專題講座，拓展學(xué)生視野，使學(xué)生能夠及時(shí)獲得各種最新的臨床診治技術(shù)、方法等轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成果，增強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。

5 早期強(qiáng)化轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念

充分利用教學(xué)資源，高效整合研究平臺(tái)，運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)教學(xué)方式，使轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念得以早期強(qiáng)化。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)學(xué)科，通過聯(lián)系生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究者與實(shí)踐者，加速創(chuàng)新向?qū)嵺`轉(zhuǎn)變。而生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)包含如生物信息學(xué)、影像信息學(xué)、臨床信息學(xué)和公共衛(wèi)生信息學(xué)等方面的內(nèi)容，能夠?yàn)檗D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提供跨越轉(zhuǎn)化障礙的基礎(chǔ)[7]。21世紀(jì)是生物醫(yī)學(xué)信息技術(shù)發(fā)展非常迅猛的時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)的產(chǎn)生使知識(shí)平臺(tái)結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本的變化，許多最新的科研成果都是最先發(fā)表在互聯(lián)網(wǎng)上。

授課時(shí)，應(yīng)首先讓學(xué)生，尤其是醫(yī)學(xué)研究生學(xué)會(huì)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及資源。如美國國家醫(yī)學(xué)圖書館建立的Medline，收錄了醫(yī)藥學(xué)各學(xué)科及相關(guān)生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，是全球醫(yī)務(wù)工作者常用的網(wǎng)上信息資源。通過網(wǎng)絡(luò)信息資源檢索查找現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，能夠幫助學(xué)生感受最新基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)際問題結(jié)合的進(jìn)展;將生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)貫穿于臨床教學(xué)過程，能大大提高教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生更好地理解和應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。總而言之，“轉(zhuǎn)化”理念貫穿于臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的全過程，推行現(xiàn)有研究生教育體系的優(yōu)化與革新，既聚焦于利用基礎(chǔ)成果解決臨床問題的業(yè)務(wù)技能，又強(qiáng)化其發(fā)現(xiàn)臨床科學(xué)問題的原始創(chuàng)新，從而引領(lǐng)基礎(chǔ)研究不斷深化并朝“為人民健康造?！狈较虬l(fā)展，更好適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)的需要。然而，研究生培養(yǎng)體系的“轉(zhuǎn)化”之路是一系統(tǒng)工程，其成熟尚須經(jīng)過漫長的積累過程，任重道遠(yuǎn)，需多方探索，共創(chuàng)未來[8]。

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